Resumindo a sua apresentação, o oftalmologista refletiu sobre o trabalho feito nestes últimos 10 anos e perspetivou o que ainda pode ser feito: “Os novos programas clínicos, tal como o que incluiu a terapia celular, são desenvolvidos a longo prazo, mas podem vir ajudar os doentes que padecem de outras patologias oftalmológicas no futuro”.

Sobre os efeitos da pandemia na Oftalmologia, o especialista afirma que a “investigação clínica não estagnou”, tendo “continuado extremamente empenhada em realizar estudos de grande qualidade durante todo este período”. Já na prática clínica, reforçou-se a importância dos médicos estarem mais próximos dos doentes, a partir da marcação de mais consultas e exames.

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O Dr. João Pedro Marques inicia por lamentar a impossibilidade de ter o Prof. Doutor Camiel Boon fisicamente no congresso, porque aprecia o didatismo e precisão das suas apresentações. Porém, elogia o método que utilizou para expor a temática da sessão através de Imagiologia, onde ficou clara a forma como as doenças genéticas mimetizam patologias de retina como a degenerescência macular relacionada com a idade (DMI).

O Prof. Doutor Camiel Boon explicou como ter uma abordagem sistematizada para chegar a um diagnóstico correto, um fator muito valioso para o doente, visto que existem doenças com um padrão de hereditariedade dominante, o que aumenta o risco de aparecerem na descendência, uma probabilidade de 50% em cada gravidez.

Segundo o Dr. João Pedro Marques, já é possível através de um diagnóstico atempado, evitar que este fenómeno afete a descendência, mas também preparar o doente para futuros tratamentos que possam surgir e estabelecer um prognóstico da sua doença. Considera assim fundamental a realização de um teste genético que permita apurar as caraterísticas da distrofia da retina que possui.

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O IRD-PT integra um antigo registo nacional de 2016 (Retina.pt) e desde a sua criação em 2019 já conta com mais de 800 doentes com distrofias de retina inseridos, um número que o Dr. João Pedro Marques considera muito positivo.

O oftalmologista do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra considera fundamental a criação deste registo visto que as distrofias de retina são descritas como “doenças raras e os doentes encontram-se completamente espalhados” por diferentes serviços de saúde, dificultando o tratamento.

Assim, o especialista manifesta a importância de juntar a informação dos doentes, do seu perfil genómico, dos seus exames de diagnóstico e da evolução da patologia, de forma a também poder selecionar os que podem integrar ensaios clínicos e/ou novos tratamentos.

“Ter um registo nacional e interoperável com a capacidade de se moldar às nossas necessidades era algo que estava a fazer falta em Portugal”, concluiu o Dr. João Pedro Marques.

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“Congressos como o EURETINA são congressos que não há muitos, na área da retina este será provavelmente o mais importante a nível europeu”, destacou o Dr. Filipe Neves, acrescentando que “é um congresso muito abrangente que toca em todas as patologias da retina e tem esse carácter de abrangência ao nível da patologia, mas também ao nível de palestrantes, convidando palestrantes de todo o mundo.”

O oftalmologista aborda ainda os consensos alcançados no congresso, “nomeadamente o EURETINA produz algumas guidelines que vão sendo apresentadas ao longo dos congressos”, realça.

Como nota final o especialista em Oftalmologia realça que este congresso tem uma importância acrescida porque permite “tirar algumas ideias para a prática clínica, investigar se realmente é assim que acontece e dar alguma força e confiança no tratamento dos doentes”, concluiu.

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O especialista de Oftalmologia destaca do programa a sessão dedicada a distrofias hereditárias da retina: “A Pathway to Enhanced Care for Inherited Retinal Dystrophy Patients” -, dirigida pelo Prof. Doutor Bart LeRoy. No seu comentário, o Dr. João Pedro Marques, destaca a relevância da mesma porque “ tocou nos vários pontos chave da viagem do doente, a patient journey.”

Outro grande tópico selecionado são as guidelines para a doença da retina, apresentadas na sessão “The EURETINA Guidelines for the Management of Retinal Disease: The Next Steps”. O oftalmologista, Dr. João Pedro Marques, realça que “já é normal haver todos os anos esta sessão, não é necessariamente a apresentação de novas guidelines, mas este ano falaram especificamente da inteligência artificial e dos benefícios que a inteligência artificial poderá a ter no futuro na abordagem de doente com patologia da retina.”

Por fim, o especialista ainda aborda sobre a sessão de jovens oftalmologistas: “Ophthalmologica Lecture” -, que “foi dedicada ao líquido subretiniano e às várias causas diferentes. É uma análise extremamente bem conseguida, muito bem pormenorizada e detalhada com as várias causas bem encaixadas em gavetas para tornar a abordagem mais fácil”, recomenda.

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Atuando como um grupo que pretende agregar todos os oftalmologistas que têm interesse na área da retina e que mostram vontade em participar numa atividade científica proativa, o GER é constituído com o pressuposto de ser “uma mais-valia do ponto de vista científico e do desenvolvimento de trabalho quer para a comunidade, quer para os oftalmologistas”, em permanente sinergia com a SPO, começa por dizer a Prof.ª Doutora Ângela Carneiro.

Eleita a terceira direção, presidida pela especialista do CHUSJ, este propósito mantém-se. A responsável revela que o grupo irá trabalhar em colaboração com o Grupo Português de Retina e Vítreo e com a SPO na elaboração de um Manual de Retina, com publicação de dois em dois anos, assim como no desenvolvimento de um Programa de Formação em Retina Médica, com duração anual, dirigido especialmente aos jovens especialistas.

Mantém-se também a continuidade do trabalho realizado até agora, pelas direções anteriores do GER, havendo “necessidade de manter um fio condutor no trabalho desenvolvido”, algo que o grupo partilha com a Sociedad Española de Retina y Vítreo (SERV), e que, segundo a oftalmologista, “realmente funciona, em termos de um grupo que pretende fazer trabalho de fundo e projetos mais prolongados”.

Uma das imagens de marca do GER é a plataforma Retina.pt, uma base de dados das doenças da retina em Portugal. De acordo com a responsável, um dos objetivos do seu mandato passa por divulgar e difundir esta ferramenta, “para que todos a passem a usar na sua prática clínica e esta possa refletir a casuística a nível do real world em Portugal das patologias da retina”, revela.

Também as publicações “25 perguntas, 25 respostas”, já uma imagem de marca do GER, terão a abordagem de um novo tema: a traumatologia do segmento posterior.

A par disso, é ainda intenção da Prof.ª Doutora Ângela Carneiro aproximar-se não só da população em geral, mas também de outras áreas da Medicina que referenciam doentes para a Oftalmologia, nomeadamente a Medicina Geral e Familiar (MGF) e a Endocrinologia, no que toca a consciencialização para as patologias da retina. Nesta altura, essa consciencialização é particularmente premente, devido aos atrasos no diagnóstico consequentes da pandemia da COVID-19, em grande parte pelo ao medo sentido pelos utentes em dirigirem-se às instituições de saúde durante a pandemia.

“Vacinados, os doentes finalmente já se sentem com coragem de ir às consultas, e chegam-nos, às vezes, com patologias em estádios já muito avançados. Temos, na dinâmica das consultas, algo que é um desafio para tentar vencer, e temos de consciencializar as pessoas de que a retina não pode esperar assim tanto para poder ser tratada. É fundamental o recurso precoce à consulta e uma referenciação atempada para Oftalmologia”, destaca.

Neste sentido, o GER pretende implementar junto da MGF e dos doentes uma campanha de sensibilização, salientando que a retina e as patologias da retina não podem esperar, com foco na prevenção e na referenciação.

“Os doentes não podem ficar à espera, porque alguns meses de atraso podem ser uma condenação a uma perda visual irreversível, e é muito importante transmitir essa mensagem à população geral, nomeadamente aos idosos e às pessoas com diabetes, dois dos grupos de maior risco para as patologias retinianas e para a COVID-19. Precisamos simultaneamente de alertar e motivar a MGF para a identificação e referenciação urgente dos doentes de maior risco”, sustenta.

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O Dr. Daniel Barthelmes começou a sua apresentação com a definição da plataforma de base de dados “Fight Retinal Blindness” (FRB) como sendo um sistema virtual para recolher dados de prática clínica em Oftalmologia internacionalmente, e do conceito “Big Data”, como sendo um conjunto de dados consideravelmente grande, que se utiliza para analisar, extrair informação sistematicamente ou tratar dados de elevadas proporções que não podem ser analisados por softwares de tratamento de dados tradicionais.

O Dr. Daniel Barthelmes falou do projeto FRB em que está a colaborar há mais de 10 anos e de onde obtém um enorme conjunto de dados que identificam padrões de tratamento para estudar a relação entre tratamentos administrados e os seus efeitos. Para explicar a introdução do tema de “Big Data”, o orador disse que “perante um novo fármaco, o passo a seguir é o ensaio clínico aleatório com regras de inclusão e exclusão muito restritas. Estas regulações permitem a forte validação interna do ensaio aleatório, e quando se aplica o tratamento especificado no protocolo, os resultados serão os mesmos de cada vez que realizar este ensaio”.

No entanto, continuou, “apesar da validade deste método, os resultados trazem um custo alto por apresentarem uma baixa validação externa ou generalização de dados”. Assim, é nesta fase que os estudos observacionais são importantes, distingue o oftalmologista, reiterando que “estudos observacionais que resultam da prática clínica diária adicionam conhecimento crítico que não se consegue nos ensaios clínicos aleatórios”.

Pela sua experiência, o Dr. Daniel Barthelmes afirmou que “pode extrair-se uma elevada quantidade de dados de relatórios médicos eletrónicos, mas o problema é que a qualidade da fonte pode ser muito variável, e resultar com apenas uns cem casos de uma fonte inicial de milhares de relatórios, mas quando se usa plataforma FRB, a qualidade dos dados é elevada e pode ser usada para investigação, porque são dados resultantes da prática clínica diária”.

Outras questões práticas relacionadas com o conjunto de “Big Data” prendem-se com a avaliação da eficácia do tratamento, onde o orador deu como exemplo “haverá diferença entre o tratamento com ranibizumab e aflibercept da degenerescência macular relacionada com a idade neovascular (DMI)?, usando a plataforma de FRB podemos demonstrar que quando se faz a comparação cabeça-a-cabeça em grupos com doentes de características similares os resultados entre os diferentes tratamentos são muito idênticos. Mas no caso de outra doença como a edema macular diabético (EMD), analisando os resultados através desta plataforma verifica-se que o tratamento faz toda a diferença entre os diferentes fármacos. Os mesmos resultados não são obtidos em ensaios clínicos aleatórios, onde não se vê a diferença de resultados entre os mesmos fármacos”.

Em relação à qualidade dos dados que os médicos disponibilizam na plataforma FRB o Dr. Daniel Barthelemes respondeu que “os dados são obtidos pelo doente quando este vai à clínica, e inseridos na plataforma nessa altura. Existe de fato um erro de 4%, mas verificamos a veracidade dos dados ao comparar os dados da plataforma com as notas iniciais do médico, e confirmamos que existe uma elevada correção entre as duas fontes de informação. Pedem aos centros em colaboração para verificaram periodicamente pelo menos 10% da informação inserida, para apurarem a concordância com as suas notas inicias. O próximo passo será instalar o processo de transferência automática via interface, e, assim, teremos uma cópia de um para um, de forma que o fator ‘humano’ é excluído, e, assim, diminuímos o erro humano”.

O Dr. Amândio Sousa perguntou se a linguagem é importada como um todo, ou se a FRB processa a linguagem, permitindo integrar os dados num catálogo da base de dados, de acordo com a linguagem específica. A outra questão envolveu a ligação de informação de um biobank com a plataforma.

O Dr. Barthelmes respondeu que não tem um biobank, apenas armazenam dados numéricos do doente na plataforma, e as razões prendem-se com espaço e com a lei de proteção de informação do doente, porque é mais simples de regular a nível internacional o uso de dados numéricos. A plataforma não tem nenhum processo de linguagem; os dados são inseridos numa forma numérica e são transferidos dessa forma, pelo que não existe a barreira da linguagem ou de termos linguísticos usados pelos diferentes centros. A plataforma dispõe de um dicionário, que associa os termos linguísticos a números, para que as entradas sejam legíveis por todos os colaboradores internacionalmente.

O Dr. Miguel Lume explicou que um dos problemas que enfrentam na clínica é a falta de tempo para inserir esta informação na plataforma, pedindo sugestões para ultrapassar esta barreira.

O Dr. Barthelmes respondeu que “o ideal seria inserir uma única entrada, ou seja, quando insere a informação na electronic medical registration (EMR), essa informação é logo partilhada com a plataforma, evitando inserir os mesmos dados duas vezes”.  

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Na sua palestra realça a desconexão de resultados obtidos em estudos como ALTAIR, VIEW, ARIES no que respeita à influência da presença de fluido retiniano de qualquer tipo na melhoria da acuidade visual, concluindo que a localização do fluido é importante na gestão do tratamento da DMIn. Aponta também os princípios-chave para avaliação e decisão sobre o regime de tratamento T&E com aflibercept a considerar para cada doente, sublinhando a segurança comprovada por uma vasta experiência de utilização com aflibercept.

O Dr. Mário Ornelas começou por apresentar os resultados díspares em relação ao papel do fluido retiniano total nos ganhos de acuidade visual (AV), obtidos na análise post hoc dos estudos VIEW, ALTAIR e ARIES em doentes com DMIn, salientando que “estas análises sugerem que o fluido retiniano total não tem um impacto marcado nos ganhos visuais da DMIn”. O palestrante, acrescentou “quer no estudo ARIES, à semelhança do estudo ALTAIR, com regime T&E durante dois anos, quer no estudo VIEW até às 52 semanas, a presença de fluido intra-retiniano (IRF) esteve associada a piores AV em todos os pontos temporais, enquanto que a presença de fluido sub-retiniano (SRF) esteve associada a melhores AV, independentemente da localização ser foveal ou não-foveal”.

Com base em estudos publicados reiterou ainda que “a evidência sugere que o IRF tem um efeito prejudicial nos resultados visuais, enquanto que a presença de algum SRF, na ausência de IRF, tem sido associado a bons resultados visuais, quando residual ao longo do tratamento”, e em relação à importância da localização do fluido na patologia macular exsudativa acrescentou “O IRF está tipicamente associado a piores AV iniciais ao longo do tempo comparativamente ao SRF e ao fluido sub-EPR (epitélio pigmentar da retina), e o SRF (na ausência de IRF) está tipicamente associado a melhores AV iniciais ao longo do tempo”.

O palestrante chamou a atenção destes resultados serem de um a dois anos, e que na nossa realidade os doentes são acompanhados por mais tempo, e nesse sentido mostrou a análise post hoc do estudo CATT, um estudo que comparou ranibizumab e bevacizumab em esquemas de tratamento mensal versus PRN (esquema reativo pro re nata), e estes resultados a cinco anos vieram demonstrar a mesma ideia: O IRF mostra uma associação negativa com os resultados visuais, enquanto o SRF mostra uma associação positiva em relação a doentes sem fluido, a longo prazo. Concluiu dizendo “o tratamento proativo em regime T&E com aflibercept pode assim atingir ganhos importantes de AV que podem ser mantidos até 2 anos em doentes com DMIn ainda que tolerando algum fluido residual”.

O oftalmologista disse que “a parte mais importante do tratamento T&E baseia-se na decisão de quando é que devemos estender ou encurtar os intervalos”. Realçou como exemplo o estudo ARIES onde foi possível estender o tratamento em duas semanas, onde encontramos nos critérios de extensão de tratamento a presença de SRF desde que inferior a 50 micras de espessura. Por outro lado, no estudo ALTAIR, houve a possibilidade de manter o intervalo em doentes que tivessem fluido, desde que esse fluido fosse residual e estivesse a diminuir em relação a exames prévios.

Sublinhou por fim “O estudo ARIES sustenta as conclusões do estudo ALTAIR suportando o uso de tratamento proativo T&E com aflibercept logo a partir do primeiro ano em doentes com DMIn, desde que os doentes tenham fluido residual de acordo com os critérios atrás definidos”.

Neste sentido comentou “a implementação do regime T&E embora represente um desafio para serviços com um maior volume de doentes acaba por ser um tratamento interessante e individualizado que permite reduzir o peso do serviço e em termos práticos, o doente recebe uma injeção em cada visita ao médico e o intervalo entre tratamentos é estendido gradualmente até recorrência do fluido ou declínio da AV, ou seja, até que o intervalo máximo com estabilidade de doença seja determinado”.

Enquadrou os quatro princípios-chave estabelecidos pela Vision Academy para o regime “ideal” de tratamento anti-VEGF, que são os seguintes: maximizar e manter os benefícios de visão para todos os doentes; decidir quando tratar a seguir, por oposição a se tratar agora; se possível, titular os intervalos de tratamento para ir ao encontro das necessidades do doente; e tratar em cada visita de monitorização para agilizar o processo.

Em forma de conclusão o Dr. Mário Ornelas reafirma que “a gestão de fluido é importante para perceber as implicações do fluido em cada compartimento que pode ser crítico para guiar as decisões de tratamento em doentes com DMIn, no sentido de estender ou encurtar o intervalo de tratamento em regime T&E”.

Numa última análise, o palestrante fez a correspondência do resultados obtidos e ensaios clínicos para casos de vida real e sublinhou que “todos nós sabemos que é difícil reproduzir na prática clínica os resultados de ensaio clínicos e estudos de lançamentos de fármacos. No entanto, um estudo de vida real, como o de Moorfields com 94 doentes, durante quatro anos em regime T&E, com 19 injeções em média, mostrou ganhos visuais desde as 7.8 letras no primeiro ano até às 6.3 letras no quarto ano”.

Em relação à segurança de aflibercept, finalizou a sua palestra mencionando que “o aflibercept tem mais de 5.2 milhões de doentes-ano de exposição, e mais de 36 milhões de frascos vendidos desde o seu lançamento. Tem um perfil bem estabelecido de segurança ocular e sistémica em vários ensaios clínicos, em várias indicações, e a monitorização de vida-real de farmacovigilância demonstra que é bem tolerado na prática clínica”.

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Os palestrantes do simpósio contaram com a participação do diretor da Unidade de Oftalmologia da Bayer AG, Dr. Patrick Bussfeld, que apresentou estudos com melhorias evidentes sobre o aumento da dosagem de aflibercept de 2mg para 8mg e consequente redução de tempo de tratamento para os doentes com os respetivos benefícios inerentes, da Dr.ª Rita Flores, oftalmologista do Centro Hospitalar de Lisboa Central, que sucintamente descreveu a utilização da mais recentemente atualizada seringa pré-cheia com aflibercept, do Dr. Mário Ornelas, oftalmologista do Centro Hospitalar Lisboa Norte,  que discutiu os benefícios do fluido sub-retiniano em retinopatias e, por fim, da Dr.ª Bernardete Pessoa, do Centro Hospitalar e Universitário do Porto,   que realçou a importância do tratamento precoce com aflibercept.

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Antes de dar início à discussão, o Prof. Doutor Ian Pearce, especialista do Royal Liverpol University Hospital, no Reino Unido, sintetizou as principais mensagens-chave transmitidas durante o Simpósio Bayer que decorreu no dia 3 de outubro.

Em primeiro lugar destacou da palestra do Prof. Doutor Jean-François KorobeInik a importância na prática clínica do tratamento precoce e intensivo com 5 injeções mensais iniciais e o tratamento proativo ao longo do primeiro ano e, após o primeiro ano, estendendo a dose de tratamento. “Aplicando esta abordagem conseguimos resultados semelhantes aos obtidos em ensaios clínicos randomizados (RCT’s) e reduzimos a carga da doença nos anos subsequentes”, reforçou.

Da apresentação do Dr. Varun Chaudhary sublinhou a importância dos dados de vida real e dos dados provenientes da análise de RCT’s e de meta-análises de revisão da literatura que, como afirmou o oftalmologista, “nos levam a orientações relevantes como as guidelines EURETINA, que sugerem aflibercept como escolha para a primeira linha terapêutica para doentes com edema macular diabético (EMD) com BCVA 69 letras”, afirmou o Prof. Doutor Ian Pearce reforçando que “estes doentes constituem 2/3 dos doentes que observamos na prática clínica diária e que podem ter benefícios significativos com utilização de aflibercept”.

Em terceiro lugar, relativamente à palestra da Prof.ª Doutora Francine Behar-Cohen, sobre as diferentes vias envolvidas na fisiopatologia do EMD e o mecanismo de ação único de aflibercept, o moderador enfatizou que este fármaco “pode ajudar a combater cada uma destas vias, melhorando a permeabilidade vascular, o edema e reduzindo a inflamação, podendo mesmo resultar desta ação uma modificação da doença, sendo disso exemplo a retinopatia diabética”, acrescentou.

Considerando a importância de proceder à dose de carga com 5 injeções mensais precocemente no tratamento, seguida de tratamento proativo nos primeiros 12 meses, numa população de doentes com diabetes “que não é facilmente trazida à consulta todos os meses”, o Prof. Doutor Ian Pearce passou a palavra ao Prof. Doutor Jean-François KorobeInik, questionando: “como gere estes doentes na sua prática clínica?”. O oftalmologista da University Hospital Bordeaux, em França, retorquiu que “fazemos o nosso melhor por explicar ao doente quão importante é aderir à terapêutica”. “Habitualmente os doentes estão motivados e estabelecemos um compromisso no qual começando as injeções o doente tem de vir à consulta” continuou, salientando que se o doente não tiver uma boa adesão terapêutica inicial “os seus ganhos visuais vão oscilar e corremos o risco de perder o doente”. Por isso, “no início investimos tempo a explicar o benefício do tratamento, a fazê-los compreender que a injeção é um procedimento comum e que vão efetivamente sentir o benefício desta terapêutica”.

Por seu turno, o Dr. Varun Chaudhary, oftalmologista do Hamilton Regional Eye Institute, McMaster University, no Canadá, enfatizou dois aspetos que considera “cruciais”. Em primeiro lugar, “explico ao doente que o propósito da dose de carga é reduzir a frequência de tratamentos ao longo do tempo e que sabemos que tem um efeito modificador da doença a longo prazo”. Em segundo, “é importante reforçar que o benefício atingido em 5 meses vai ser o seu limite de melhor visão que conseguimos atingir, porque avançando no tratamento o critério vai ser retratar se perder visão”. Desta forma, “os melhores ganhos visuais atingidos vão ocorrer precocemente no tratamento e devemos estar juntos para otimizar esse ganho”.

Os especialistas partilharam ainda que recorrer aos exames imagiológico ajuda os doentes as compreender melhor a sua evolução. “Os doentes precisam de ver se o tratamento está a resultar e para os manter motivados mostro-lhes as imagens OCT ao longo do tempo”, afirmou o Prof. Doutor Jean-François KorobeInik, acrescentando o Prof. Doutor Ian Pearce que “utilizo também a imagem de mapa, porque conseguem ver a área de lesão e isso tem um impacto poderoso”, sublinhou.

Avançando para as orientações terapêuticas, o Prof. Doutor Ian Pearce mencionou a promoção de aflibercept nas guidelines EURETINA para primeira linha terapêutica em doentes com EMD, “contudo não há referência para tratar o grupo de doentes com acuidade visual inicial 20/40”. Questionado sobre a utilização de aflibercept vs. outros fármacos anti-VEGF no tratamento de primeira linha destes doentes, o Prof. Doutor Jean-François KorobeInik afirmou que “estamos confortáveis e satisfeitos com a utilização de aflibercept, pelo que não discutimos a utilização de um fármaco em detrimento de outro numa determinada situação. Usamos sempre aflibercept”.

Na opinião do Dr. Varun Chaudhary, “a ausência desta especificação não resulta de evidência de ensaios clínicos específicos, mas do facto de ser uma doença grave e a acuidade visual 20/40 ser considerada um marcador de doença grave”. Como explicou, “o que acontece nos ensaios clínicos com este subgrupo de doentes não se vê na prática clínica diária, porque se os doentes não têm uma boa adesão no início do tratamento existe um risco de ser mau respondedor a anti-VEGF, como descrito no Protocol T” argumentou o especialista, acrescentando que “na prática clínica existem outras variáveis, como por exemplo a HbA1c, que complicam esta decisão terapêutica”.

Em conclusão, o Prof. Doutor Ian Pearce afirmou que “faz todo o sentido investir tempo a informar o doente sobre os benefícios da terapêutica e a importância de se manter motivado para que possa atingir o maior ganho visual possível no início do tratamento e mantê-lo a longo prazo. Sabemos que há doentes que atingem maiores ganhos que outros, não obstante, o aflibercept assume um grande papel ao longo de todo o espectro de doentes”.

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