O meu percurso com edema macular diabético (EMD): a perspetiva do doente

A sessão foi iniciada com o depoimento de um doente com EMD, Lloyd Alli, que descreveu que inicialmente notou que a sua visão se estava a deteriorar por ter dificuldades em conduzir de noite e na leitura de documentos no trabalho. Consultou então um optometrista, que o encaminhou para um especialista, onde foi diagnosticado com EMD.

Quanto ao impacto da doença no seu dia-a-dia, o doente mencionou que esta lhe dificultava o seu trabalho (carpinteiro) e o impossibilitava de conduzir. Referiu também, relativamente ao tratamento, que de início sabia pouco sobre as injeções e tinha algum receio, mas o seu médico explicou-lhe todo o processo e tranquilizou-o.

Lloyd Alli afirmou que demorou algum tempo a notar melhoras na visão, cerca de 6 a 10 semanas, mas depois foi gradualmente melhorando. Salientou ainda que durante o tratamento teve apoio familiar e que os profissionais da clínica foram também importantes no seu apoio.

Questionado sobre se gostaria de ter feito alguma coisa diferente, disse que a lição aprendida foi que deveria controlar a sua dieta e tomar melhor conta de si próprio em geral.

Maximizar os resultados de visão no EMD: a acuidade visual inicial é apenas uma peça do puzzle?

A primeira palestra ficou a cabo do Dr. Varun Chaudhary (McMaster University, Canadá), que falou sobre que fatores são necessários considerar quando se avalia o risco de perda de visão em doentes com EMD. Apresentou para este efeito um caso clínico de uma doente com boa visão (≥69 letras) inicial, com as seguintes características:

• Mulher de 52 anos;
• Acuidade visual (AV): 20/32 OD, 20/25 OS;
• Diabetes tipo 2 há 6 anos;
• Identificada através de um programa de telemonitorização da retina para doentes em risco;
• Sem exames oftalmológicos há mais de 10 anos;
• HbA1c = 9,8 %;
• Hipertensão arterial mal controlada;
• Hiperlipidemia;

Os objetivos delineados na primeira consulta foram resolução do edema macular e dos focos hiperrefletivos, preservação da membrana limitante externa e da junção elipsoide, resolução do fluido subretiniano (FSR) e do material hiperrefletivo intra-quístico e manutenção, e, se possível, melhoria da visão. Após o primeiro tratamento com aflibercept, a doente teve uma melhoria de visão para 20/30, e no 3º mês, após três tratamentos com aflibercept, tinha uma AV de 20/25, altura em que a doente se revelou satisfeita com o tratamento e perguntou se poderia parar. O Dr. Varun Chaudhary teve nessa ocasião uma longa conversa com a doente, explicando a importância de continuar o tratamento. A doente concordou em continuar fazendo a 4ª injeção de aflibercept no mês 4, com uma AV de 20/25, e a 5ª injeção no mês 5, com uma AV de 20/20. No mês 6 a doente manteve a visão de 20/20, sem tratamento. Depois disso, a doente deixou de comparecer, retomando ao mês 12 com perda de visão (AV: 20/40). Teve então mais três tratamentos, atingindo uma AV de 20/25 no mês 15.

O especialista reforçou aqui a importância de os doentes com EMD receberem uma dose de carga apropriada no início do tratamento, tal como demonstrado nos ensaios VIVID e VISTA (Korobelnik JF et al., Ophthalmology 2014), nos quais os doentes receberam cinco doses de carga mensais de aflibercept, tendo atingido ganhos significativos de visão (>2 linhas) às 52 semanas. Estes ganhos foram mantidos em aproximadamente 70 letras ETDRS durante o ensaio ENDURANCE (Wycoff CC et al., Am J Ophthalmol 2017; Wycoff CC et al., Br J Ophthalmol 2018), apesar de uma redução do número de tratamentos. O Protocolo T do DRCR.net também mostrou resultados semelhantes (Wells JA et al., Ophthalmology 2016), independentemente da visão inicial dos doentes.

Quanto à correlação entre os resultados anatómicos e a função visual no tratamento do EMD, o oftalmologista apresentou dados de uma análise post hoc dos ensaios VIVID e VISTA (Midena E et al., J Ophthalmol, 2018) que mostrou que, independentemente da espessura da retina no início do estudo (<400µm ou ≥400µm), os doentes respondem igualmente bem ao tratamento com aflibercept, enquanto que uma análise post hoc do Protocolo T (Bressler NM et al., JAMA Ophthalmol 2019) demonstrou que alterações na espessura central da retina apenas são responsáveis por uma pequena proporção da variação total da AV.

Em resumo, o Dr. Varun Chaudhary afirmou que “vários fatores contribuem para o ganho de visão no EMD, e é importante maximizá-los a todos para garantir a qualidade de vida dos nossos doentes”, salientando o tratamento precoce e intensivo com aflibercept.

Aflibercept no mundo real: qual é a situação geral?

O Prof. Doutor Andrew Chang, do Sydney Eye Hospital, Austrália, falou sobre o uso de aflibercept no mundo real. Começou por afirmar que “os ensaios clínicos aleatorizados (RCTs) demonstraram que tratamento com aflibercept pode levar a ganhos de visão clinicamente significantes a longo prazo em doentes com EMD, independentemente da visão inicial”, mas salientou os desafios encontrados na clínica, nomeadamente a manutenção da adesão por parte dos doentes, as complicações da diabetes e a variação entre regimes de tratamento. Assim, perguntou: “dados estes desafios, os achados dos RCTs refletem-se na prática clínica no mundo real?”.

Falou então no estudo de vida real APOLLON (Korobelnik JF et al., Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2020), que avaliou os resultados de doentes com EMD a receberem aflibercept na prática clínica de rotina em França, e no qual os doentes que não tinha recebido tratamento prévio atingiram ganhos de visão clinicamente significativos (+7,8 letras ETDRS) até ao mês 12, independentemente da visão inicial. Estes doentes receberam uma média de 7,6 injeções no primeiro ano, e destes os que receberam as cinco doses de carga mensais conseguiram obter hanhos de +8,4 letras ETDRS. De seguida, apresentou um estudo retrospetivo da base FRB! (Bhandari S et al., Ophthalmology 2020), que comparou a efetividade de aflibercept vs. ranibizumab em doentes com EMD naïve para tratamento e demonstrou que os doentes com uma AV <69 letras no início do estudo atingiram maiores ganhos de AV com aflibercept ao fim de um ano. O terceiro estudo de vida real apresentado foi do centro de Moorfields (Lukic M et al., Eur J Ophthalmol 2021), que avaliou a efetividade da aflibercept em olhos com EMD naïve para tratamento, tendo revelado que os doentes tiveram ganhos significativos de visão (+6,9 letras ETDRS) até três anos, independentemente da visão inicial.

Falando de seguida sobre o desafio da adesão à terapêutica, o especialista mencionou um estudo australiano de vida real (Spooner KL et al., Diabetes Metab Syndr Obes 2019) que, através de um questionário, avaliou a carga humana das injeções intravítreas no tratamento do EMD, que se revelou ser substancial. O Prof. Doutor Andrew Chang afirmou assim que “regimes de tratamento com menor frequência de injeção podem ajudar a reduzir a carga de tratamento tanto para as clínicas como para os doentes. Isso melhoraria a adesão dos doentes, o que realça a importância dos tratamentos treat and extend (T&E), que estão a ser investigados em RCTs”.

Por fim, o oftalmologista falou sobre programas de apoio ao doente, que têm mostrado um aumento significativo da persistência no tratamento em doentes com degenerescência macular relacionada com a idade neovascular, como por exemplo o programa SmartSight na Austrália (Chang A et al., Patient Prefer Adherence 2021), que atua através de educação do doente, modificação do comportamento, telefonemas de seguimento e apoio aos cuidadores.

Perceber o alvo: o que pretendemos?

Na última palestra, o Prof. Doutor Thomas Langmann (Universidade de Colónia, Alemanha) dedicou-se a explicar os fundamentos científicos que suportam os tratamentos anti-VEGF. Começou por explicar que no EMD o excesso de ativação dos recetores VEGFR-1 e VEGFR-2 levam ao desenvolvimento de inflamação, vazamento vascular da retina e edema e neovascularização. Mostrou também que o VEGFR1 é expresso em múltiplos tipos celulares na retina e na coroide, sendo que a expressão deste recetor e dos seus ligandos (VEGF-A, VEGF-B e PlGF) é afetada pela concentração de oxigénio e pela inflamação.

Olhando depois para a estrutura de aflibercept, o especialista explicou que este incorpora domínios dos dois recetores de VEGF (VEGFR1 e VEGFR2), para uma forte ligação tanto ao VEGF como ao PlGF, prevenindo assim que estes fatores se liguem aos seus recetores naturais. Analisou ainda os vários fatores moleculares que influenciam como o fármaco interage com o organismo:

• Afinidade de ligação: aflibercept tem uma maior afinidade de ligação para o VEGF comparativamente com outros agentes anti-VEGF;
• Semivida: aflibercept tem uma semivida de 9,1-11 dias, relativamente longa comparada com a de outros agentes anti-VEGF devido ao seu tamanho molecular;
• Alvos de ligação: aflibercept liga-se ao VEGF-A, VEGF-B e PlGF, ao contrário de ranibizumab e bevacizumab, que apenas se ligam ao VEGF-A, e ao faricimab, que se liga ao VEGF-A e à Ang-2;

O palestrante concluiu assim que “aflibercept é o único agente anti-VEGF disponível que bloqueia todos os ligandos do VEGFR-1 e o principal ligando do VEGFR-2”.

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