Resumindo a sua apresentação, o oftalmologista refletiu sobre o trabalho feito nestes últimos 10 anos e perspetivou o que ainda pode ser feito: “Os novos programas clínicos, tal como o que incluiu a terapia celular, são desenvolvidos a longo prazo, mas podem vir ajudar os doentes que padecem de outras patologias oftalmológicas no futuro”.

Sobre os efeitos da pandemia na Oftalmologia, o especialista afirma que a “investigação clínica não estagnou”, tendo “continuado extremamente empenhada em realizar estudos de grande qualidade durante todo este período”. Já na prática clínica, reforçou-se a importância dos médicos estarem mais próximos dos doentes, a partir da marcação de mais consultas e exames.

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Atuando como um grupo que pretende agregar todos os oftalmologistas que têm interesse na área da retina e que mostram vontade em participar numa atividade científica proativa, o GER é constituído com o pressuposto de ser “uma mais-valia do ponto de vista científico e do desenvolvimento de trabalho quer para a comunidade, quer para os oftalmologistas”, em permanente sinergia com a SPO, começa por dizer a Prof.ª Doutora Ângela Carneiro.

Eleita a terceira direção, presidida pela especialista do CHUSJ, este propósito mantém-se. A responsável revela que o grupo irá trabalhar em colaboração com o Grupo Português de Retina e Vítreo e com a SPO na elaboração de um Manual de Retina, com publicação de dois em dois anos, assim como no desenvolvimento de um Programa de Formação em Retina Médica, com duração anual, dirigido especialmente aos jovens especialistas.

Mantém-se também a continuidade do trabalho realizado até agora, pelas direções anteriores do GER, havendo “necessidade de manter um fio condutor no trabalho desenvolvido”, algo que o grupo partilha com a Sociedad Española de Retina y Vítreo (SERV), e que, segundo a oftalmologista, “realmente funciona, em termos de um grupo que pretende fazer trabalho de fundo e projetos mais prolongados”.

Uma das imagens de marca do GER é a plataforma Retina.pt, uma base de dados das doenças da retina em Portugal. De acordo com a responsável, um dos objetivos do seu mandato passa por divulgar e difundir esta ferramenta, “para que todos a passem a usar na sua prática clínica e esta possa refletir a casuística a nível do real world em Portugal das patologias da retina”, revela.

Também as publicações “25 perguntas, 25 respostas”, já uma imagem de marca do GER, terão a abordagem de um novo tema: a traumatologia do segmento posterior.

A par disso, é ainda intenção da Prof.ª Doutora Ângela Carneiro aproximar-se não só da população em geral, mas também de outras áreas da Medicina que referenciam doentes para a Oftalmologia, nomeadamente a Medicina Geral e Familiar (MGF) e a Endocrinologia, no que toca a consciencialização para as patologias da retina. Nesta altura, essa consciencialização é particularmente premente, devido aos atrasos no diagnóstico consequentes da pandemia da COVID-19, em grande parte pelo ao medo sentido pelos utentes em dirigirem-se às instituições de saúde durante a pandemia.

“Vacinados, os doentes finalmente já se sentem com coragem de ir às consultas, e chegam-nos, às vezes, com patologias em estádios já muito avançados. Temos, na dinâmica das consultas, algo que é um desafio para tentar vencer, e temos de consciencializar as pessoas de que a retina não pode esperar assim tanto para poder ser tratada. É fundamental o recurso precoce à consulta e uma referenciação atempada para Oftalmologia”, destaca.

Neste sentido, o GER pretende implementar junto da MGF e dos doentes uma campanha de sensibilização, salientando que a retina e as patologias da retina não podem esperar, com foco na prevenção e na referenciação.

“Os doentes não podem ficar à espera, porque alguns meses de atraso podem ser uma condenação a uma perda visual irreversível, e é muito importante transmitir essa mensagem à população geral, nomeadamente aos idosos e às pessoas com diabetes, dois dos grupos de maior risco para as patologias retinianas e para a COVID-19. Precisamos simultaneamente de alertar e motivar a MGF para a identificação e referenciação urgente dos doentes de maior risco”, sustenta.

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Neste tema é importante definir a DMI intermédia em que a palestrante resumiu como “a presença de drusens de grandes dimensões ou drusens de médias dimensões desde que associadas a alterações pigmentares ou à presença de drusens reticulares”.

No que diz respeito à atribuição de um score prognóstico, a Dr.ª Rita Flores descreve o processo como sendo simples de avaliar na prática clínica. Consiste na atribuição de um valor atribuído à presença de drusens de grandes dimensões e de um outro valor atribuído às alterações pigmentares para um olho e outro. No somatório destes valores, conseguimos prever ou ter uma ideia do risco de progressão aos 5 anos da DMI intermédia para estádios mais avançados da doença. O risco está estabelecido pela seguinte relação: o valor 0 corresponde a um risco de progressão aos 5 anos de 1,5%; valor 1 a 3%; valor 2 a 12%; valor 3 a 25% e finalmente valor 4 a 50%”.

Continuou descrevendo estudos que resultaram da análise de imagens, nomeadamente altura, volume, área e largura dos drusens que podem ser medidas e extrapoladas para determinar a carga geral dos drusens através de softwares automáticos.

No entanto, realçou que “não é suficiente olhar para os drusens, mas olhar também para as camadas da retina, e procurar encontrar a presença de depósitos extracelulares ou procurar sinais muito precoces quer de atrofia quer de neovascularização macular e não o fazer de forma estática, ou seja, fazer a comparação com OCTs seriados e avaliando a progressão do doente”.

No que diz respeito à presença de focos hiperrefletivos, disse “são pequenas lesões hiperrefletivas situadas na vertente interna ou no apex do drusen, que podem ser encontrados de forma isolada ou em clusters nas camadas mais internas ou externas da retina. São células do epitélio pigmentado da retina (EPR), nucleadas que migram na direção anterior”. Os pseudodrusens reticulares ou depósitos drusenoides subretinianos (DDS) constituem um outro elemento com valor prognóstico, que se encontram entre 9-58% dos doentes com DMI intermédia. Podem ser lesões confluentes ou isoladas, que sabemos conferirem valor prognóstico significativo no doente em questão uma vez que se associam a um risco mais elevado de progressão para formas graves da doença.

Foram mencionados outros biomarcadores de progressão da DMI intermédia, relacionados com a  Tomografia de Coerência Óptica.

Em conclusão, “não há ainda um biomarcador de forma simples ou em combinação com outro marcador que indique de forma fidedigna qual o doente que vai ou não progredir”.

A abordagem multimodal dos doentes é muito importante, assim como a observação cuidadosa e refletida das imagens da retina, na tentativa de procurar “pequenos detalhes que sejam muito importantes e indicadores do risco de progressão do doente nesta doença tão crónica, progressiva e incapacitante que é a DMI”.

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O Dr. Daniel Barthelmes começou a sua apresentação com a definição da plataforma de base de dados “Fight Retinal Blindness” (FRB) como sendo um sistema virtual para recolher dados de prática clínica em Oftalmologia internacionalmente, e do conceito “Big Data”, como sendo um conjunto de dados consideravelmente grande, que se utiliza para analisar, extrair informação sistematicamente ou tratar dados de elevadas proporções que não podem ser analisados por softwares de tratamento de dados tradicionais.

O Dr. Daniel Barthelmes falou do projeto FRB em que está a colaborar há mais de 10 anos e de onde obtém um enorme conjunto de dados que identificam padrões de tratamento para estudar a relação entre tratamentos administrados e os seus efeitos. Para explicar a introdução do tema de “Big Data”, o orador disse que “perante um novo fármaco, o passo a seguir é o ensaio clínico aleatório com regras de inclusão e exclusão muito restritas. Estas regulações permitem a forte validação interna do ensaio aleatório, e quando se aplica o tratamento especificado no protocolo, os resultados serão os mesmos de cada vez que realizar este ensaio”.

No entanto, continuou, “apesar da validade deste método, os resultados trazem um custo alto por apresentarem uma baixa validação externa ou generalização de dados”. Assim, é nesta fase que os estudos observacionais são importantes, distingue o oftalmologista, reiterando que “estudos observacionais que resultam da prática clínica diária adicionam conhecimento crítico que não se consegue nos ensaios clínicos aleatórios”.

Pela sua experiência, o Dr. Daniel Barthelmes afirmou que “pode extrair-se uma elevada quantidade de dados de relatórios médicos eletrónicos, mas o problema é que a qualidade da fonte pode ser muito variável, e resultar com apenas uns cem casos de uma fonte inicial de milhares de relatórios, mas quando se usa plataforma FRB, a qualidade dos dados é elevada e pode ser usada para investigação, porque são dados resultantes da prática clínica diária”.

Outras questões práticas relacionadas com o conjunto de “Big Data” prendem-se com a avaliação da eficácia do tratamento, onde o orador deu como exemplo “haverá diferença entre o tratamento com ranibizumab e aflibercept da degenerescência macular relacionada com a idade neovascular (DMI)?, usando a plataforma de FRB podemos demonstrar que quando se faz a comparação cabeça-a-cabeça em grupos com doentes de características similares os resultados entre os diferentes tratamentos são muito idênticos. Mas no caso de outra doença como a edema macular diabético (EMD), analisando os resultados através desta plataforma verifica-se que o tratamento faz toda a diferença entre os diferentes fármacos. Os mesmos resultados não são obtidos em ensaios clínicos aleatórios, onde não se vê a diferença de resultados entre os mesmos fármacos”.

Em relação à qualidade dos dados que os médicos disponibilizam na plataforma FRB o Dr. Daniel Barthelemes respondeu que “os dados são obtidos pelo doente quando este vai à clínica, e inseridos na plataforma nessa altura. Existe de fato um erro de 4%, mas verificamos a veracidade dos dados ao comparar os dados da plataforma com as notas iniciais do médico, e confirmamos que existe uma elevada correção entre as duas fontes de informação. Pedem aos centros em colaboração para verificaram periodicamente pelo menos 10% da informação inserida, para apurarem a concordância com as suas notas inicias. O próximo passo será instalar o processo de transferência automática via interface, e, assim, teremos uma cópia de um para um, de forma que o fator ‘humano’ é excluído, e, assim, diminuímos o erro humano”.

O Dr. Amândio Sousa perguntou se a linguagem é importada como um todo, ou se a FRB processa a linguagem, permitindo integrar os dados num catálogo da base de dados, de acordo com a linguagem específica. A outra questão envolveu a ligação de informação de um biobank com a plataforma.

O Dr. Barthelmes respondeu que não tem um biobank, apenas armazenam dados numéricos do doente na plataforma, e as razões prendem-se com espaço e com a lei de proteção de informação do doente, porque é mais simples de regular a nível internacional o uso de dados numéricos. A plataforma não tem nenhum processo de linguagem; os dados são inseridos numa forma numérica e são transferidos dessa forma, pelo que não existe a barreira da linguagem ou de termos linguísticos usados pelos diferentes centros. A plataforma dispõe de um dicionário, que associa os termos linguísticos a números, para que as entradas sejam legíveis por todos os colaboradores internacionalmente.

O Dr. Miguel Lume explicou que um dos problemas que enfrentam na clínica é a falta de tempo para inserir esta informação na plataforma, pedindo sugestões para ultrapassar esta barreira.

O Dr. Barthelmes respondeu que “o ideal seria inserir uma única entrada, ou seja, quando insere a informação na electronic medical registration (EMR), essa informação é logo partilhada com a plataforma, evitando inserir os mesmos dados duas vezes”.  

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O presidente do GER começou por relembrar a vertente científica do grupo, assente na “oportunidade de troca de informação e de conhecimento para melhorar as nossas práticas, as nossas técnicas cirúrgicas, a nossa forma de lidar com os doentes”. Também a sua vertente inovadora foi realçada, quer através da produção científica do grupo, quer pela plataforma RETINA.PT, acabando por inspirar “outros grupos a fazer coisas semelhantes e a própria Oftalmologia no seu ADN”.

Exemplo desta influência é o GPRV, que, na voz do recém-eleito presidente Prof. Doutor António Campos, se comprometeu a “fazer um trabalho de continuidade herdado pelo Dr. Nuno Gomes”, adotando do GER “a informalidade, o trabalho em grupo, o pragmatismo e uma certa dose de polémica”. O responsável afirmou ainda que o grupo estará “com a comunidade dos oftalmologistas num esforço de formação de todas as fações, durante o ano inteiro”.

Para o Prof. Doutor Rufino Silva, a imagem de marca do GER assenta em três pontos: “Primeiro, a relação de amizade entre os seus membros, que tem alavancado a sua projeção desde a fundação. O segundo ponto é a quantidade e a qualidade da produção científica; e o terceiro é a capacidade de motivar os seus membros para participação ativa não só na vida do GER, mas também na vida da SPO”, salientando que todos os membros do grupo são membros da Sociedade, algo que está no seu ADN.

O responsável adiantou que SPO tem em construção uma biblioteca digital, na qual a produção científica do GER vai estar acessível a todos os sócios. Além disso, a atividade científica da área da retina programada inclui, pelo menos, três webinars, assim como a organização da reunião anual do GPRV, em outubro, e a participação no congresso anual, em dezembro: “Uma produção científica tão exigente só é possível se pudermos contar, como sempre contámos, com a colaboração de todos os sócios da SPO que se dedicam à retina, membros do GPRV, ou membros do GER”, apelou. Está ainda em cima da mesa um protocolo institucional entre a SPO e o GER, “que traduza esta realidade de cooperação aberta e de participação em iniciativas conjuntas na área da retina”.

“O GER complementa uma das mais importantes funções estatutárias do Colégio, nomeadamente de zelar pela valorização técnica dos médicos e pela observância relativa à sua qualificação”, referiu o Dr. Augusto Magalhães, salientando os trabalhos científicos produzidos pelo grupo na área da retinopatia diabética.

No âmbito do programa de recuperação e resiliência do Governo, está em curso um plano de formulação do programa nacional de rastreio desta patologia, tendo como objetivo “garantir a efetiva implementação da Norma n.º 016/2018, muitas vezes esquecida pelos agentes envolvidos no rastreio”. Nesse sentido, serão implementadas novas medidas e instrumentos de regulação, que incluem recursos humanos, instalações e equipamentos, obedecendo ao proposto na estratégia nacional sobre a visão.

“É importante que, no atual contexto, o rastreio e todos os cuidados assistenciais se mantenham. A vocação, a competência e a disponibilidade de todos os oftalmologistas especializados em retina será, por isso, da maior importância no cumprimento deste objetivo. A elevada qualificação dos membros do GER será sempre um valor a acrescentado no desenho e na implementação deste e de outros projetos na área da retina”, complementou o responsável.

A sessão foi marcada também pelo anúncio da data e local da próxima reunião, que, consoante a evolução da pandemia da COVID-19, terá lugar nos dias 25 e 26 de fevereiro, no Pavilhão do Conhecimento, em Lisboa.

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A retina médica em análise

A sessão teve início com a apresentação do poster vencedor na categoria da retina médica, nomeadamente “The drainage basin hypothesis: characterization of macular outflow using high resolution oct and confocal microscopy”, realizado pelo Dr. Tomás Loureiro, do Centro de Responsabilidade Integrada de Oftalmologia do Hospital Garcia de Orta (HGO). O trabalho procurou estudar a ligação entre os complexos vasculares retinianos por OCT estrutural de alta resolução, concluindo que, apesar de se tratar de um OCT de análise estrutural, que analisa a presença dos vasos com base nas características das suas paredes, e não nos movimentos dos glóbulos vermelhos, como é o caso do OCTA, permite estudar com bastante detalhe e identificar todos os capilares presentes a nível macular. Ao contrário do OCTA, o OCT de alta resolução não é dependente de fluxo e é isento das limitações de projeções de superfície, permitindo estudar as conexões verticais entre estes diferentes complexos.

“Role of pro-inflammatory systemuc biomarkers in predicting macular outcomes after phacoemulsification cataract surgery in patients with diabetic macular edema”, trabalho da Dr.ª Marina João, do Hospital de Braga, foi o segundo melhor poster nesta categoria, tendo como objetivo estudar o papel dos biomarcadores sistémicos pro-inflamatórios relacionados com a diabetes nas alterações maculares, após a facoemulsificação em doentes com edema macular e retinopatia diabética não proliferativa. Marcadores sistémicos associados a dano microvascular, como a homocisteína e o ICAM-1, mostraram estar associados a piores resultados tomográficos após a cirurgia de catarata. Para os autores, os resultados evidenciam o papel da leucostase avançada e da disrupção da barreira hemato-retiniana interna no edema macular diabético, após a cirúrgica de facoemulsificação.

Novas abordagens de cirurgia da retina

A Dr.ª Nisa Silva, do Centro Hospitalar Universitário do Porto, foi a vencedora da área da retina cirúrgica, com o trabalho “Epiretinal membrane vitrectomy: outcomes with or without cataract surgery and a novel prognostic factor for cystoid macular edema”. O estudo teve como premissa comparar as abordagens cirúrgicas combinada e consecutiva no tratamento da membrana epirretiniana idiopática em olhos fáquicos e avaliar potenciais preditores de outcomes visuais e anatómicos. O estudo verificou que o edema macular cistoide foi mais frequente após cirurgia combinada, em comparação com a vitrectomia isolada, mas não em comparação com a cirurgia consecutiva. Além disso, a separação do complexo membrana epirretiniana e membrana limitante interna foi, pela primeira, vez descrito neste projeto e teve um valor de prognóstico, sendo protetor para o desenvolvimento de edema macular cistoide.

Seguiu-se o poster da autoria do Dr. Diogo Bernardo Matos, do Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte – Hospital de Santa Maria, designado “Minimally invasive retinal detachment surgery: scleral buckling with endoilluminator control”, que descrevia uma série de casos clínicos numa abordagem conservadora no contexto de descolamento de retina, nos quais foi realizada uma cirurgia de indentação escleral circular combinada com a crioaplicação controlada por visualização direta, através de um sistema de visão alargada, associado a um dispositivo endoiluminador. O trabalho verificou que a opção por cirurgia de indentação escleral circular pode ser um procedimento útil na evicção das complicações potencialmente associadas a uma vitrectomia por via pars plana, na medida em que, quando associada a um dispositivo de endoiluminação, permite uma grande precisão na aplicação de outros métodos de aposição cororetiniana, nomeadamente a crioaplicação.

“Uma cirurgia de descolamento de retina que se revelou um desafio”, da Dr.ª Joana Silva Fernandes, do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, foi o último poster a ser apresentado. O caso clínico descrevia uma técnica cirúrgica minimamente invasiva para o manuseamento de um corpo estranho inoculado ao segmento posterior na presença de uma lente intraocular no saco capsular. Perante a análise do historial do doente, verificou-se que tinha sofrido um traumatismo periocular com uma barra de ferro no olho esquerdo, há cerca de 4 anos. Na altura, a observação por Oftalmologia apresentava apenas uma escoriação e ferida linear na pálpebra superior esquerda. Contudo, o estudo concluiu que o deslocamento de retina apresentado podia ser consequência do corpo estranho oculto.

Os trabalhos foram avaliados por um júri, constituído pela Dr.ª Maria João Veludo e pelos Drs. Joaquim Prates Canelas, Luís Gonçalves, José Roque e Filipe Mira.

O Prémio Poster GER visa estimular a apresentação de posters originais, na área da retina médica e cirúrgica, trauma e segmento posterior, destinando-se a galardoar o melhor trabalho científico original, isoladamente ou em colaboração.

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O Prof. Doutor António Campos começou por relatar que o Serviço de Oftalmologia do CHL “necessitou de suspender a cirurgia de catarata durante um mês e meio na primeira onda da pandemia”, tendo sido mantidas as injeções intravítreas assim como a restante atividade oftalmológica. Na segunda e terceira ondas o hospital já não registou qualquer alteração nas atividades relacionadas com o acompanhamento e tratamento de doenças oftalmológicas, o que representa um resultado extraordinário na mitigação do impacto da pandemia da Covid-19 nestes doentes. Além disso, salientou que “fomos ajudar os colegas na urgência respiratória aguda COVID e não-COVID” deste hospital, o que é sinal de organização e espírito de equipa.

Na opinião do oftalmologista as “condições excelentes” do Serviço de Oftalmologia do CHL estiveram na base deste sucesso. Este serviço “situa-se inteiramente num piso térreo; os doentes aguardam numa sala de espera a chamada através de monitores; o acesso à cirurgia de ambulatório tem um percurso delineado no chão com código de cores, existindo 3 salas de recobro e três salas operatórias”, enumerou.

Relativamente às medidas de proteção e prevenção da disseminação de Covid-19, afirmou que com base no princípio de que a transmissão deste vírus ocorre por via aérea “foram implementadas as medidas gerais que visam diminuir a carga viral”, nomeadamente “as consultas são realizadas de porta aberta e os acompanhantes são raramente admitidos na consulta, sendo muito importante a utilização de máscaras FFP2 no bloco e no laser, assim como a lavagem das mãos imediatamente após retirar a máscara”.

A estratégia de acompanhamento e tratamento dos doentes no CHL neste contexto passou por “realizar OCT no dia da injeção intravítrea e adotar regimes fixos de tratamento com eventuais ajustamentos no bloco”, afirmou o Prof. Doutor António Campos acrescentando que “estas podem ser boas estratégias não apenas durante a pandemia”.

De acordo com o especialista “o número médio de injeções no primeiro ano correlaciona-se com o prognóstico, independentemente do fármaco”, contudo “o outcome em termos de letras ETDRS é que pode variar”. O número médio de injeções com agentes anti-VEGF  no primeiro ano de tratamento “corresponde a 8 injeções na degenerescência macular relacionada com a idade (DMI), 10 injeções na oclusão da veia central da retina (OVCR), pelo menos 7 injeções na oclusão venosa de ramo (OVR) e 8-9 injeções no edema macular diabético (EMD)”.

No que respeita à monitorização do tratamento intravítreo, explicou que, por questões alheias à pandemia, o serviço elaborou “um esquema de regimes fixos, no qual se realça que quando a angiografia é agendada para o dia da injeção, ela tem de ser feita antes da injeção de modo a conseguimos visualizar a neovascularização”.

Desta forma, “o OCT é usado como grande padrão na monitorização”, a acuidade visual (AV) é determinada inicialmente (baseline) e após 1 ano de tratamento, sendo também realizada a cirurgia de catarata precoce “uma vez que as complicações peri-operatórias se relacionam com o número de injeções, verificando-se que acima de 10 injeções há mais ruturas e desinserções”, argumentou o oftalmologista.

A terapêutica com esteroides não sofreu muitas alterações à prática clínica habitual uma vez que “implica também uma monitorização dos doentes”.

Por fim, o especialista salientou o resultado de um inquérito realizado dentro do Grupo Português de Retina e Vítreo, sobre a angiografia na OVCR, que “recolhe opiniões bastante diversas nos diferentes hospitais ao longo do país” para sublinhar que “é importante lembrar que o critério angiográfico de 10 discos papilares de não perfusão muito frequentemente utilizado, não é o mais valioso para distinguir entre as formas de OVCR e pode mesmo ser enganador em fases iniciais”. Segundo o mesmo inquérito, “as respostas relativas a “quando fazer angiografia no EMD” não foram muito diferentes, nem muito menos díspares”, e indicou que “um doente com retinopatia florida do tipo 1 (T1D), provavelmente terá de fazer uma angiografia, porque a probabilidade de uma RD proliferativa é 8 vezes superior em comparação com a tipo T2D”, concluiu.

Estes e outros aspetos relativos ao protocolo de monitorização do tratamento intravítreo em contexto de pandemia desenvolvido pelo CHL encontram-se já publicados no estudo publicado na revista Clinical Ophthalmology, “The paradigm shift of ophthalmology in the COVID-19 era”.

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Em primeiro lugar, a coordenadora da Secção de Diabetes Ocular do CHUP lembrou a importância do tratamento precoce dos doentes com retinopatia diabética (RD), uma vez que “a RD é a principal causa de cegueira evitável na população ativa e o edema macular diabético (EMD) a causa mais comum de perda de visão nesta população”. Desta forma, “o tratamento otimizado, precoce e intensivo durante o primeiro ano é fundamental para melhorarmos o prognóstico, o número de tratamentos e a sobrecarga que esta patologia induz”, acrescentou.

EMD e RD proliferativa – Protocolo do CHUP em contexto de pandemia

Sobre o protocolo adotado pelo CHUP em contexto de pandemia, a Dr.ª Bernardete Pessoa descreveu que “nos doentes com espessura foveal central (EFC) <400 mm e RD moderada, naïves que não estavam em loading dose protelámos o tratamento até 3 meses”, enquanto que nos doentes com EMD com EFC >400 mm e naqueles que estavam a responder a anti-VEGF “mantivemos o intervalo ou espaçámos o tratamento”.

Os doentes com RD proliferativa “foram sempre tratados com panfotocoagulação retiniana, com laser”, no entanto, “nos doentes que já estavam sob esta terapêutica, assim como nos casos de EMD ou situações mais agressivas com rubeosis associada, foi adicionado o anti-VEGF”, afirmou a médica oftalmologista. Quanto aos doentes não respondedores “ponderou-se mudança para um corticoide de curta duração e quando já testada a sua eficácia e segurança em termos de aumento de pressão intra-ocular procedemos a injeção de corticoide de longa duração”.

No que respeita aos doentes com RD proliferativa e descolamento de retina traccional e hemovítreo a especialista sublinhou que foi mantida a linha de atuação pré-existente, ou seja, “a injeção intravítrea anti-VEGF até uma semana antes da vitrectomia, para evitar o sangramento intra- e pós-operatório”.

Desta forma, os “esquemas de longa duração como o treat-and-extend e fármacos de maior duração podem ser usados para minimizar o potencial impacto negativo de eventuais interrupções e número de visitas”, frisou a Dr.ª Bernardete Pessoa.

“Impacto da COVID-19 na administração de terapêutica intravítrea aos doentes com Edema Macular Diabético”

O CHUP desenvolveu também um estudo para avaliar o impacto da pandemia e a eficácia das guidelines definidas pelo serviço no tratamento dos doentes com EMD, comparando o período de 22 de março a 2 de maio de 2020 – correspondente ao primeiro confinamento – ao período homólogo de 2019. De acordo com a especialista “foram realizadas mais injeções intravítreas em 2020 do que em 2019”, sendo que “no período de confinamento foi possível efetuar 272 injeções intravítreas, cerca de metade dos doentes de todas as patologias foram adiados e mais de 10% dos doentes acabaram por faltar por sua própria iniciativa”.

Foram 132 os doentes com EMD que tiveram o seu tratamento adiado, do qual “resultou alguma perda de visão”. Contudo, após o adiamento foi possível alargar o tratamento a 51% dos doentes, mencionando a especialista que “em 39% mantivemos terapêutica, em 6% fizemos switch para outras terapêuticas mais duradouras, como os corticoides, e em 4% encurtámos o intervalo”, o que permitiu a recuperação da visão 6 meses após confinamento.

A Dr.ª Bernardete Pessoa reiterou que “os doentes prioritários com patologia diabética que não devem ser adiados são os doentes monoculares, jovens, com bom estado geral, potencial funcional e motivados, que tenham glaucoma neovascular, RD proliferativa com EMD,  EMD com EFC >400 mm, vitrectomizados, ou EFC <400 mm em loading dose”.

Como mensagem final, sublinhou que é necessário ter em mente que “os doentes com EMD, em particular, e os doentes com oclusão venosa retiniana, são os mais suscetíveis a flutuações de visão com interrupções de curta duração em comparação com os doentes com degenerescência macular relacionada com a idade (DMI) exsudativa”. Importa ainda referir que “estes doentes apresentam pior adesão à terapêutica e”, além da existência de outras comorbilidades, “são mais jovens e muitas vezes em idade ativa”. Por isso “é crucial definir um tratamento precoce, intensivo no primeiro ano e adequado, sempre”, pois “nesta patologia parar significa retroceder, descontrolar a doença e comprometer de forma irreversível a visão destes doentes em idade ativa”, concluiu a Dr.ª Bernardete Pessoa.

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A médica oftalmologista começou por explicar que durante o estado de emergência (EE) decretado em Portugal, na primeira vaga da pandemia por COVID-19, “a atividade assistencial programada foi suspensa”, tendo sido implementado um “regime de teleconsulta” e, para que os doentes sob tratamento intravítreo por edema macular (EM) ou neovascularização (NVC) de qualquer etiologia pudessem manter o seu tratamento, foi implementado um sistema de tratamento sem consulta em que “o último intervalo, em semanas, antes da pandemia foi mantido ao longo de todo o EE”, importando ainda salientar que “as marcações de bloco foram agendadas com maior intervalo e distanciamento entre doentes, de modo a aumentar a segurança do procedimento”.

Com o intuito de determinar a taxa de assiduidade dos doentes em tratamento intravítreo durante o período do EE, avaliar as repercussões da pandemia na acuidade visual (AV) dos doentes em tratamento, assim como averiguar quais os doentes mais afetados do ponto de vista visual, foi desenvolvido um estudo retrospetivo e unicêntrico que analisou 769 doentes (927 olhos) com NVC ou EM diabético submetidos a tratamento anti-VEGF intravítreo no CHUSJ.

“A taxa de assíduidade aumentou progressivamente ao longo do período do estado de emergência”

Entre as 1735 injeções agendadas para as 11 semanas do período de EE foram realizadas 1218 injeções, “o que corresponde a uma taxa de assiduidade global de 70,6%”. Esta taxa mostrou uma correlação negativa com a idade do doente, sendo que “quanto mais idosos mais faltaram ao tratamento”. No entanto, “a taxa de absentismo diminuiu progressivamente entre a 1ª e a 11ª semanas do período do EE”, um facto que “provavelmente se deve à implementação da teleconsulta onde tentamos mentalizar os doentes da necessidade de continuarem o tratamento intravítreo e de que poderiam fazê-lo em segurança”, argumentou a especialista. Constatou-se ainda que “os doentes com degenerescência macular relacionada com a idade (DMI) exsudativa apresentaram a taxa de assiduidade mais baixa (67,8%), sendo esta diferença estatisticamente significativa face às outras patologias”.

No que respeita a avaliação do impacto visual – realizada nos 325 doentes (400 olhos) cuja variação de AV foi <5 letras nos últimos 6 meses – verificou-se que “o tempo médio de seguimento desde o diagnóstico era de 65 meses e 97,5% dos doentes teve como regime de tratamento prévio o treat-and-extend”. A Prof.ª Doutora Ângela Carneiro mencionou que neste período “foi realizado switch em mais de 50% dos doentes para conseguir espaçamento e segurança nos tratamentos que estavam a ser efetuados”. De acordo com a especialista, os intervalos de tratamento foram semelhantes nas diferentes patologias: “67,6% fazia intervalos de 3-6 semanas, os mais curtos realizados nomeadamente nos doentes com DMI exsudativa, e apenas 4,3% necessitava de tratamento entre as 11 e as 14 semanas”. Há ainda a salientar que “durante o período EE 50,6% dos olhos não perderam nenhuma injeção intravítrea”.

“A variação média de AV causada pela pandemia foi discreta, embora o intervalo de variação seja relativamente alto”

Ao nível da repercussão visual “a variação da média da AV foi de -1,67 letras ETDRS” e, embora se tenha observado “um intervalo de variação relativamente alto (8,4 letras), a grande maioria dos doentes manteve a sua visão estável”. Foi observada “uma variação positiva nos doentes que apresentaram maior taxa de assiduidade”, nomeadamente nos doentes míopes e nos doentes com maculopatia miópica, sendo que “a pior variação da AV, com uma perda média de 2,4 letras, foi observada nos doentes com DMI exsudativa”, afirmou a especialista, sublinhando que não houve correlação entre a variação da AV e os parâmetros: idade dos doentes, patologia, número de tratamentos perdidos ou o tempo de seguimento desde o diagnóstico.

No grupo de doentes que tiveram maior perda visual (5 ou mais letras ETDRS) – que correspondem a 74,1% dos doentes com DMI exsudativa e a 18,5% dos doentes com oclusões venosas retinianas – “a maioria (66,7%) estava agendada para realizar tratamento a cada 3-6 semanas”. Também aqui não foram registadas diferenças entre este grupo e os restantes doentes relativamente à idade, patologia retiniana, intervalo de tratamento, número de injeções em falta ou o tempo de seguimento.

A Prof.ª Doutora Ângela Carneiro termina afirmando que estes são resultados preliminares e que se referem apenas à primeira vaga da pandemia por COVID-19 e lançou o repto: “realizar um estudo nacional, multicêntrico, para avaliar o impacto real da pandemia nas suas diferentes ondas, no que respeita a AV e a assiduidade ao tratamento dos nossos doentes em tratamento anti-VEGF intravítreo”.

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“Update on Ultra-wide Field Angiography in Diabetic Retinopathy”, “Como tratar Cirurgicamente a RDP no Diabético Tipo 1” e “OCT e OCTA na perspectiva do Cirurgião de Vítreo-Retina” são temáticas contempladas no programa científico, que pode ser consultado aqui.

A inscrição na reunião virtual é gratuita, mas obrigatória. Pode registar-se na plataforma, através desta ligação.

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