A Dr.ª Filomena Pinto começou por explicar que a maioria dos marcadores clínicos e ecográficos de risco preditivos de transformação de nevus em melanoma da coroideia identificados até 2009, foram determinados clínica e ecograficamente “sem o benefício da imagem multimodal – que nos últimos anos tem sido usada em oncologia com considerável otimização do diagnóstico e decisão terapêutica”. Assim, “técnicas imagiológicas como o OCT, a fluorescência e especificamente a OCT e angiografia (OCT-A) passaram a fazer parte do nosso leque de exames”, o que culminou na “identificação de novos fatores de risco”, acrescentou.

Quanto às características imagiológicas que permitem a distinção entre nevus e melanoma da coroide, importa referir que “o nevu é uma lesão subretiniana pigmentada com bordos indistintos frequentemente associada a drusens na sua superfície, por vezes difícil de identificar por ecografia mas que apresenta uma refletividade muito elevada”, enquanto que “o melanoma apresenta uma refletividade baixa a média, uma forma de cúpula ou de cogumelo”.

Como relatou a oftalmologista as dificuldades na diferenciação aumentam perante “lesões com características mistas”, como o caso de lesão que “pela ecografia tem características de nevus, com espessura <2mm, refletividade elevada, mas clinicamente é uma lesão com pigmento laranja na sua superfície”.

Na análise por OCT, o nevus apresenta-se como “uma lesão plana ligeiramente elevada, muito refletiva, comprimindo a coreocapilar, condicionando a sombra posterior, frequentemente associado tanto a alterações do epitélio pigmentado da retina, drusen, dreptdosenoides, metaplasia, como também a alterações da retina externa, nomeadamente a presença de edema intraretiniano e de atrofia dos fotorreceptores”, sendo estes “sinais de cronicidade”. Em oposição, “no melanoma existem sinais de atividade, sendo o mais importante a presença do fluido subretiniano”, que se pode localizar quer “inferiormente à lesão, condicionando descolamento de retina exsudativos”, quer “longe da lesão, como é o caso da lesão extra macular temporal superior e que surge com fluido subfoveal, um sinal extremamente importante”, elucidou. Avaliada por OCT, a lesão indeterminada “apresenta fluido subretiniano, pelo que estamos na presença de uma lesão melanocítica indeterminada com dois marcadores de risco”.

Já na autofluorescência, “o nevus apresenta-se frequentemente iso-autofluorescente ou com padrão granular de hiper-autofluorescência”, que está “quase sempre relacionado com alterações a nível do epitélio pigmentado”. Por seu turno, “o melanoma apresenta uma hiper-autofluorescência que é muito mais marcada, difusa e bem mais heterogénia”. Uma vez mais, na lesão indeterminada em análise que se apresentava com pigmento laranja e com líquido subretiniano, “verifica-se e confirma-se presença de lipofuscina na sua superfície”.

A terminar a sua intervenção, a Dr.ª Filomena Pinto reforçou que “o nevus macular benigno pode provocar disfunção visual grave, e mesmo um nevo pequeno estável pode evoluir com complicações vasculares”, sendo que um número aumentado de fatores de risco “aumenta o risco de transformação maligna”. O crescimento documentado num curto período de tempo “é altamente sugestivo de transformação maligna, com o cut-off de 0,5mm num espaço de tempo <2 anos, no que diz respeito ao diâmetro basal e à espessura”, afirmou concluindo que “os doentes com nevus devem fazer exames periódicos com imagem multimodal”.

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Começando por salientar o porquê da genotipagem em distrofias da retina, o especialista afirmou que além de esta ser “a única forma que temos para chegar a um diagnóstico definitivo”, é também “a única forma de prestar um aconselhamento genético preciso”, assim como para “identificar os doentes que poderão ou não beneficiar de determinada terapia génica”.

Um teste genético pode ser feito através da sequenciação de um único gene “se tivermos um fenótipo altamente sugestivo de determinado gene”, porém, na maioria das vezes é necessário avaliar painéis de genes, dado que “um determinado fenótipo pode ser causado por vários genes diferentes”.

A biologia molecular permitiu identificar mais de 300 genes associados a distrofias da retina, assim como “mudar a classificação das distrofias para uma classificação que é agora baseada no genótipo”. Isto é, “aquilo que antes se chamava LCA tipo II agora chama-se retinopatia associada a RPE65” ilustrou o também especialista do Coimbra Ophthalmology Reading Center (CORC), sublinhando que “esta é uma forma de representar melhor o espectro de doenças bem como a complexidade das apresentações fenotípicas que muitas vezes são sobreponíveis”.

“Direcionar o teste genético, evitando custos desnecessários”, “melhorar o nosso conhecimento sobre a doença e os genes que causam a doença”, assim como “facilitar o prognóstico dos doentes”, e ainda “permitir identificar quem e quando tratar”, foram as razões enumeradas pelo especialista sobre a necessidade de fazer uma boa fenotipagem em doentes com distrofias. Além disso, o teste genético “é fundamental para a definição de biomarcadores e também para identificar medidas de outcome após tratamento”.

O especialista acrescentou que há também casos em que “conseguimos estabelecer correlações genótipo-fenótipo, como é a retinopatia pigmentar sectorial que está muito associada a mutações do gene da rodopsina”, exemplificou.

“A terapia génica de veio revolucionar a área das distrofias da retina”, afirmou o especialista referindo-se à aprovação da primeira terapia génica em Medicina, direcionada ao gene RPE65 e “deve ser aplicada a doentes com mutações bialélicas do gene RPE65 com células retinianas viáveis”. No entanto, há questões ainda a refletir tais como “o que são células retinianas viáveis”, “que doentes devemos tratar” e “quais são as melhores outcome measures de tratamento”, salientando o especialista que:

• A maioria dos experts considera que a presença de uma camada nuclear externa bem visível no OCT constitui evidência bastante significativa para um potencial benefício do tratamento;
• Quanto a medidas de outcome após o tratamento, o FST (full-field stimulus threshold) seria um exame funcional muito importante para avaliar o benefício, assim como os patient reported outcomes poderão ser fonte de benefício adicional após tratamento na voz do doente.

O Dr. João Pedro Marques terminou a sua apresentação sublinhando que “incluir o teste genético como parte da avaliação de todos os doentes com distrofias da retina é a única forma que temos de caracterizar bem a distrofia e de poder perceber quais são os candidatos a tratamento”. Por outro lado, “uma boa fenotipagem permite obter biomarcadores de imagem e também definir melhor os principais outcomes que nos serão úteis após o tratamento”. E por último, “a necessidade de termos uma base de dados nacional forte que permita perceber a prevalência destas doenças no nosso país, caracterizar o seu perfil genético e identificar doentes que são candidatos a tratamento”, concluiu.

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