A visão é, para a maioria de nós, o sentido que mais facilmente tomamos por garantido. Só quando falha percebemos o quanto dependemos dela para quase tudo: reconhecer quem nos rodeia, ler, trabalhar, deslocar‑nos, interpretar o mundo. Apesar disso, milhões de pessoas continuam sem acesso aos cuidados básicos que poderiam evitar a perda de visão. A Organização Mundial da Saúde estima que mais de 2,2 mil milhões de pessoas vivam com algum grau de deficiência visual, e que metade desses casos poderia ter sido evitada com prevenção simples, exames regulares ou tratamentos acessíveis.

A história da cegueira no mundo é, em grande parte, a história das desigualdades. Em África e em vastas regiões da Ásia, a catarata não tratada e os erros refrativos (falta de óculos)  permanecem como as principais causas de cegueira — não por falta de solução, mas por falta de acesso. Em muitos países, existe menos de um oftalmologista por milhão de habitantes, e a ausência de algo tão básico como um par de óculos impede milhões de crianças de aprender e milhões de adultos de trabalhar. A cegueira evitável continua a ser um marcador de pobreza, exclusão e fragilidade dos sistemas de saúde.

Na América Latina, sobretudo em zonas rurais, a falta de consultas e cirurgias mantém problemas que poderiam ser resolvidos em poucos minutos. A distância, o custo e a escassez de profissionais tornam a visão um privilégio geográfico. Em contrapartida, na Europa e na América do Norte, onde o acesso é mais amplo, a perda de visão resulta sobretudo de doenças crónicas e silenciosas, como o glaucoma, a degenerescência macular e a retinopatia diabética. São doenças que avançam sem dor e sem aviso, exigindo vigilância constante e políticas de saúde pública que não se limitem ao tratamento, mas que apostem na prevenção.

Portugal acompanha esta tendência. O país dispõe de uma rede de cuidados oftalmológicos sólida, mas enfrenta desafios que se agravam com o envelhecimento da população e com a crescente prevalência da diabetes. A retinopatia diabética é hoje uma das principais causas de perda de visão em idade ativa. Muitos casos poderiam ser evitados com rastreios regulares, mas nem todos os doentes são acompanhados de forma sistemática. O programa nacional de rastreio tem avançado, mas ainda não cobre toda a população em risco, deixando milhares de pessoas vulneráveis a uma perda de visão evitável. A prevenção existe, a tecnologia existe, o conhecimento existe — falta garantir que chega a todos.

Também a saúde visual infantil exige atenção. Problemas como ambliopia ou erros refrativos podem comprometer o desenvolvimento escolar e a qualidade de vida. Um exame simples nos primeiros anos de vida pode detetar alterações que, se tratadas cedo, evitam consequências permanentes. No entanto, nem todas as crianças são avaliadas no momento certo, e muitos sinais passam despercebidos até que o impacto se torna evidente. A visão infantil continua a depender demasiado da atenção dos pais, da disponibilidade das escolas e da capacidade de resposta dos serviços de saúde. O Rastreio de Saúde Visual Infantil, implementado em todo o país, com avaliação aos 2 e 4 anos, constitui uma resposta eficiente a este problema. O alargamento a toda a população é fundamental.

Entre os idosos, a degenerescência macular da idade e o glaucoma são as principais causas de cegueira irreversível. Ambas evoluem de forma silenciosa, tornando essencial o diagnóstico precoce. A cirurgia de catarata, por sua vez, continua a ser uma das intervenções médicas mais eficazes e acessíveis, devolvendo visão e autonomia a milhares de pessoas todos os anos. Mas mesmo aqui persistem desigualdades: quem vive longe dos centros urbanos, quem tem menor literacia em saúde ou quem enfrenta dificuldades económicas tende a chegar mais tarde ao diagnóstico e ao tratamento.

A saúde ocular é, no fundo, um espelho das prioridades de cada sociedade. Promover a visão não significa apenas evitar a cegueira. Significa preservar a independência, reduzir o risco de quedas, manter a capacidade de trabalhar e garantir qualidade de vida. Significa permitir que crianças aprendam, que adultos mantenham a sua autonomia e que idosos vivam com dignidade. A maior parte da perda de visão no mundo não resulta da falta de conhecimento médico, mas da falta de acesso. E essa é, talvez, a desigualdade mais fácil de corrigir — desde que exista vontade política, organização e investimento.

Num tempo em que se discute o futuro dos sistemas de saúde, a visão deveria ocupar um lugar central. Não apenas porque é um dos sentidos mais determinantes para a vida quotidiana, mas porque é uma área onde a prevenção funciona, onde o diagnóstico precoce muda destinos e onde intervenções transformam vidas. Ver bem não deve ser um privilégio. Deve ser um direito básico, garantido a todos, independentemente do lugar onde vivem, da idade que têm ou da condição económica em que se encontram.

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Não existem estudos com nível de evidência 1 que comprovem, de forma inequívoca , a importância da loading dose ^{(1) (2) (3)} ,  nem do número ideal de injeções da mesma (4)

A adopção de uma loading dose  fixa de 3 IIV  mensais é a prática mais comum, sendo fundamentada na metodologia dos principais estudos que suportaram a aprovação dos anti-VEGF, nas respetivas bulas medicamentosas ou definida em protocolos institucionais elaborados com basse nessa informação ⁽⁵⁾ .

Contudo, existem autores que defendem que a loading dose não deve ser fixa de 3IIV mensais, mas sim individualizada, com tratamento mensal até inactividade ou estabilidade da doença (com um mínimo de duas IIV mensais iniciais).

A DMI tem uma resposta variável de doente para doente ou em função do grau de actividade e do tipo de membrana neovascular; Por exemplo, as membranas do tipo 3 demonstram maior sensibilidade aos agentes anti-VEGF e tendem a inativar mais rapidamente, pelo que 1–2 IIV mensais iniciais seguidas PRN, poderá constituir a opção mais adequada, dependente do anti-VEGF utilizado;

Os novos agentes anti-VEGF, ao proporcionarem uma redução mais rápida do fluido e apresentarem uma maior durabilidade, podem diminuir a necessidade de injeções intravítreas mesmo durante a loading dose/phase ^(6).

Esta estratégia personalizada implica a realização de um OCT antes de cada injeção.

Poderá apresentar vantagens, nomeadamente na redução do sobretratamento, no aumento da confiança no seguimento clínico e, consequentemente, da adesão ao tratamento,  bem como na possibilidade de detetar precocemente complicações ligeiras.

Concluindo, não existem, até ao momento, pareceres  orientadores vinculativos da melhor opção , contudo, o Royal College of Ophthalmologists ⁽⁷⁾, já refere que a individualização da loading dose poderá ser benéfica e aguarda-se a publicação de novos estudos ⁽⁸⁾ .

Doentes submetidos ao switch terapêutico

Quando este é efectuado devido à resposta inadequada ao tratamento prévio, realiza-se uma loading dose ou loading phase mensal (não com um número fixo de injeções, mas até à obtenção de inactividade/estabilidade da doença). Posteriormente, procede-se à extensão dos intervalos terapêuticos gradualmente, em incrementos de 1–2 semanas.

Quando o switch tem como objetivo reduzir o  burden, permitindo aumentar o intervalo entre tratamentos para além de oito semanas, a injeção intravítrea é administrada respeitando o intervalo previamente estabelecido. Se se verificar estabilidade clínica, inicia-se então a extensão dos tratamentos, realizando-se , contudo, a administração de pelo menos duas injeções do novo fármaco no intervalo inicial antes de proceder à extensão.

Devemos ou são suspender o tratamento na DMI ……e se sim, quando e como?

Mais uma vez, não existem estudos com nível de evidência 1. Geralmente, aceita-se a suspensão da terapêutica na doença avançada, em que não é expectável mais benefício e o olho contralateral se encontra com boa função, assim como,  na presença de complicações oftalmológicas ou sistémicas. Nos casos em que a doença está estabilizada, a controvérsia é maior.

Os defensores da suspensão argumentam que o tratamento vitalício implica custos, riscos e potenciais casos de sobretratamento.

Em contrapartida, os que defendem a manutenção sustentam que o risco de perda visual após reativação não é aceitável, considerando que a taxa de recorrência ronda os 30–50% no primeiro ano e atinge aproximadamente 70% aos cinco anos ^(9)(10)(11) . Além disso, a redução do treatment burden não é significativa, uma vez que a necessidade de vigilância regular destes doentes permanece.

A DMI é uma doença crónica em que os agentes anti-VEGF inibem, mas não eliminam, a membrana neovascular. É difícil prever quais os doentes que irão recidivar, sendo que a maioria não reconhece sintomas nos estádios iniciais de recidiva do fluido sub-retiniano. A ferramenta mais eficaz para detetar precocemente estas alterações seria o Home OCT, que atualmente não está disponível.

Considerando a duração máxima teórica dos ANTI-VEGF, a maioria das publicações recomenda ponderar a suspensão do tratamento após a administração de três injeções intravítreas em intervalos de 12 ou 16 semanas, especialmente quando não se trata do olho melhor ^{(5) (12)(13)(14) (15).}

A decisão de suspender ou manter o tratamento deve ser tomada após discussão cuidadosa com o doente, tendo em consideração as suas preferências e dificuldades, a aceitação dos riscos associados, se se trata do único olho funcional e a presença de outras patologias ou fatores de risco.

Bibliografia

1.  Wang F, Yuan Y, Wang L, Ye X, Zhao J, Shen M, Zhang Q, Xu D, Qin G, Zhang W, Yuan F, Chang Q, Zhao P, Wang F, Sun X. One-Year Outcomes of 1 Dose versus 3 Loading Doses Followed by Pro Re Nata Regimen Using Ranibizumab for Neovascular Age-Related Macular Degeneration: The ARTIS Trial. J Ophthalmol. 2019 Oct 10;2019:7530458.

2.  Gupta B, Adewoyin T, Patel SK, Sivaprasad S. Comparison of two intravitreal ranibizumab treatment schedules for neovascular age-related macular degeneration. Br J Ophthalmol. 2011 Mar;95(3):386-90.

3.  Takayama K, Kaneko H, Sugita T, Maruko R, Hattori K, Ra E, Kawano K, Kataoka K, Ito Y, Terasaki H. One-Year Outcomes of 1 + pro re nata versus 3 + pro re nata Intravitreal Aflibercept Injection for Neovascular Age-Related Macular Degeneration. Ophthalmologica. 2017;237(2):105-110

4.  TREND Study Group (2017). Treat-and-Extend versus Monthly Regimen in Neovascular Age-Related Macular Degeneration: Results with Ranibizumab from the TREND Study. Ophthalmology, 125(1), 57-65

5.  The Royal College of Ophthalmologists. Age Related Macular Degeneration Services: Evidence Base. 2024. Available from: https://www.rcophth.ac.uk/wp- content/uploads/2021/08/AMD-Commissioning-Guidance-Evidence-Base-May-2024.pdf

6.  Cheung CMG, Lim JI, Priglinger S, Querques G, Margaron P, Patel S, Souverain A, Willis JR, Yang M, Guymer R. Anatomic Outcomes with Faricimab vs Aflibercept in Head-to-Head Dosing Phase of the TENAYA/LUCERNE Trials in Neovascular Age-related Macular Degeneration. Ophthalmology. 2025 May;132(5):519-526

7.  Chaudhary, V., Chair, Retina Evidence Trials InterNational Alliance (R.E.T.I.N.A.) Study Group. Treat & extend in neovascular age-related macular degeneration: how we got here and where do we go next?. Eye37, 581–583 (2023)

8. A Study to Determine the Efficacy, Safety, and Durability of Faricimab in Participants With Neovascular Age-Related Macular Degeneration (CONSTANCE).

9.  Chujo S, Matsubara H, Mase Y, Kato K, Kondo M. Recurrence Rate during 5-Year Period after Suspension of Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Treatment for Neovascular Age-Related Macular Degeneration. J Clin Med. 2024 Jul 24;13(15):4317

10.   Aslanis S, Amrén U, Lindberg C, Epstein D. Recurrent Neovascular Age-Related Macular Degeneration after Discontinuation of Vascular Endothelial Growth Factor Inhibitors Managed in a Treat-and-Extend Regimen. Ophthalmol Retina. 2022 Jan;6(1):15-20.

11.   Nguyen V, Vaze A, Fraser-Bell S, Arnold J, Essex RW, Barthelmes D, Gillies MC; Fight Retinal Blindness! Study Group. Outcomes of Suspending VEGF Inhibitors for Neovascular Age-Related Macular Degeneration When Lesions Have Been Inactive for 3 Months. Ophthalmol Retina. 2019 Aug;3(8):623-628

12.   Veritti D, Sarao V, Gorni G, Lanzetta P. Anti-VEGF Drugs Dynamics: Relevance for Clinical Practice. Pharmaceutics. 2022 Jan 23;14(2):265.

13.   Veritti D, Sarao V, Lanzetta P. Extended duration of VEGF inhibition with aflibercept 8 mg: the role of reduced ocular clearance. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2025 Jun 2.

14.   Teo KYC, Eldem B, Joussen A, Koh A, Korobelnik JF, Li X, Loewenstein A, Lövestam-Adrian M, Navarro R, Okada AA, Pearce I, Rodríguez F, Wong D, Wu L, Zur D, Zarranz-Ventura J, Mitchell P, Chaudhary V, Lanzetta P. Treatment regimens for optimising outcomes in patients with neovascular age-related macular degeneration. Eye (Lond). 2025 Apr;39(5):860-869.

15.   Mathis T, Holz FG, Sivaprasad S, Yoon YH, Eter N, Chen LJ, Koh A, Cunha de Souza E, Staurenghi G. Characterisation of macular neovascularisation subtypes in age-related macular degeneration to optimise treatment outcomes. Eye (Lond). 2023 Jun;37(9):1758-1765.

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A retinopatia diabética (RD) é a primeira causa de cegueira na idade ativa. Dito isto, é importante que o público em geral saiba em que consiste esta patologia e qual o impacto atual que tem na população portuguesa.

A RD é uma doença complexa, que como o nome indica é consequência da diabetes mellitus (tipo 1 e tipo 2), e que afeta a retina – o tecido ocular responsável pela captação da luz e formação de imagens. Nesta patologia ocorrem alterações progressivas, sobretudo a nível dos vasos sanguíneos da retina, que levam ao extravasamento de fluido para a mesma, oclusões dos vasos, hemorragias intraoculares, e em casos graves a complicações muito sérias, como o descolamento de retina e o glaucoma.

Mesmo com tratamento médico e cirúrgico estas complicações podem ser irreversíveis, acarretando cegueira. Assim se compreende a necessidade de rastrear os doentes diabéticos, por forma a instituir tratamento atempadamente e evitar a perda visual ou recuperar essa perda, enquanto isso ainda é uma possibilidade.

Em 2020, o número de adultos com RD em todo o mundo foi estimado em 103 milhões, e até 2045, a projeção é de aumento significativo na ordem dos 160 milhões. Considerando a prevalência da diabetes em Portugal, estima-se que existem cerca de 250 mil doentes com RD. Tendo em conta o aumento crescente dos casos de diabetes em Portugal e no mundo, nomeadamente diabetes tipo 2, o número de casos de RD está também a aumentar no nosso país. Para mais, estima-se que pelo menos 25.000 têm perda de visão devida à RD e 13.000 estão efetivamente cegos.

Todos os anos cegam mais três mil doentes de forma irreversível. Contudo, também é importante transmitir que cerca de 90% destes casos podem ser evitados se for feito um bom controlo metabólico e, como já referido, um tratamento atempado da doença.

Na diabetes tipo 1, a RD é rara na altura do diagnóstico, mas a sua incidência sobe para 90 % aos 15 anos de evolução. No caso da diabetes tipo 2, a RD está presente em 20 % dos casos na altura do diagnóstico e chega aos 60 % aos 15 anos de evolução. Contudo, nem sempre é previsível o momento do aparecimento das lesões de RD. Alguns doentes podem não vir a desenvolver retinopatia diabética e outros evoluem rapidamente para formas graves, que comprometem fortemente a visão.

O risco de desenvolver formas graves de retinopatia diabética aumenta significativamente com o tempo de duração da doença, assim como com níveis persistentemente elevados de glicemia (“açúcar no sangue”). Os níveis elevados de colesterol e triglicerídeos, a hipertensão arterial, a obesidade, o tabagismo e a gravidez são outros dos fatores que aumentam significativamente o risco de desenvolver ou agravar a RD.

A prevenção da retinopatia diabética passa sobretudo pelo bom controlo glicémico e metabólico do doente diabético. Este controlo é primariamente conseguido com recurso a medicamentos prescritos pelo médico de família ou pelo médico endocrinologista, como os antidiabéticos orais e insulinas. O controlo da hipertensão arterial e do colesterol, assim como prevenir a obesidade (controlo do perímetro abdominal e índice de massa corporal) também são fundamentais.

Neste sentido, a adoção por parte do doente de hábitos alimentares saudáveis, com fibras, verduras e frutos, ou seja, uma dieta de estilo Mediterrânico, mas também a prática de exercício físico regular são basilares na prevenção do aparecimento da RD e no controlo da mesma, quando é finalmente diagnosticada. Este ponto nunca pode deixar de ser enfatizado: a consciencialização do papel fulcral do doente no controlo da doença através da adoção de um estilo de vida saudável.

Por fim, é importante concluir salientando que todo o doente diabético deverá realizar uma observação oftalmológica anual por forma a detetar a existência de lesões precoces de retinopatia diabética, para que as estratégias terapêuticas implementadas sejam o mais eficazes possível.

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A Cirurgia Refrativa assume-se como um procedimento revolucionário no campo da Oftalmologia, principalmente no que toca ao tratamento de erros refrativos. Estas condições – responsáveis por diversos graus de hipovisão – podem ser tratadas não só com o uso de óculos ou lentes de contacto, mas também por meio de técnicas cirúrgicas específicas, que acabam por oferecer resultados altamente previsíveis e estáveis.

Existem vários tipos de erros refrativos como miopia, hipermetropia, astigmatismo e também a presbiopia. Todos estes problemas, de uma maneira ou de outra, provocam hipovisão – e podem ser tratados com óculos, lentes de contacto ou cirurgias específicas, altamente previsíveis e estáveis.

Nos últimos anos, tem-se notado uma crescente procura da Cirurgia Refrativa, sobretudo devido à promessa da correção total dos erros refrativos. No entanto, como qualquer avanço médico, é essencial pesar os benefícios e riscos associados antes de decidir por essa intervenção. É crucial que os pacientes escolham um cirurgião experiente e realizem uma avaliação completa para determinar se são candidatos ideais para a cirurgia.

A técnica de LASIK é a mais utilizada na atualidade pela segurança e eficácia, por meio da aplicação do Laser Excimer, capaz de proporcionar uma visão clara e nítida. No entanto, nem todos os pacientes são candidatos ideais para o LASIK, podendo optar por outras técnicas. Nestes casos, a solução passa por outras técnicas como o PRK, lentes intraoculares fáquicas – que podem ser colocadas na câmara anterior ou posterior do olho – ou pseudo fáquicas especiais.

Entre muitos outros fatores, a escolha da técnica a utilizar depende das características do olho e da idade do paciente. Por exemplo, para pacientes com mais de 45 anos, a técnica habitualmente utilizada é a facoemulsificação – com a introdução de uma lente multifocal especial no olho para substituir o cristalino.

Os avanços tecnológicos e a grande experiência de alguns Oftalmologistas têm vindo a ampliar as possibilidades de tratamento, oferecendo cada vez mais soluções para quase todos os tipos de problemas refrativos.

Quem opta por esta cirurgia relata, frequentemente, uma grande satisfação com os resultados obtidos e qualidade de vida que esta possibilita – passando a desfrutar de uma vida totalmente livre de óculos ou de lentes de contacto.

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A diabetes mellitus é uma das doenças crónicas mais comuns em quase todos os países do mundo e constitui um problema crítico de saúde pública, sendo inclusivamente considerada uma pandemia do século XXI. Dos 415 milhões de pessoas com diabetes mellitus a nível mundial registados em 2015, mais de um terço irá desenvolver alguma forma de retinopatia diabética ao longo da vida.

A retinopatia diabética é a complicação oftalmológica microvascular mais comum da diabetes mellitus. O risco de desenvolver retinopatia ou qualquer outra complicação microvascular depende da duração da doença e da gravidade da hiperglicemia. No entanto, na diabetes mellitus tipo 2 a retinopatia diabética pode começar a desenvolver- -se muito precocemente, até cerca de sete anos antes do diagnóstico.

Desta forma, o rastreio da retinopatia nos doentes diabéticos tipo 2 deve ser feito aquando do diagnóstico da diabetes, e muitas vezes neste momento mesmo sem alterações de retinopatia diabética já temos alterações neurodegenerativas na retina e nervo ótico destes doentes, colocando-se a hipótese de que esta doença será uma doença neurodegenerativa antes de uma doença vascular. Irei abordar estudos relacionados com a identificação da retinopatia diabética enquanto doença neurodegenerativa e qual o seu impacto na vigilância dos nossos doentes.

Atualmente o rastreio da retinopatia diabética é feito através da leitura de retinografias (fotografias do fundo do olho), no entanto existem um conjunto de meios de diagnóstico não invasivos que poderiam permitir a deteção ainda mais precoce da doença diabética no olho. Estamos na era da inteligência artificial e certamente este rastreio será cada vez mais melhorado com base em novos modelos preditivos que nos ajudarão a identificar o doente em maior risco de desenvolver doença face ao que pode ser reavaliando no rastreio de forma bianual e não anual.

Para esta situação será sempre necessária uma abordagem multidisciplinar. Metade dos diabéticos já diagnosticados nunca foi ao oftalmologista, mesmo sendo a retinopatia diabética a complicação da diabetes mais frequentemente identificada. Estima-se que cerca de 90 % dos casos graves de retinopatia diabética podem ser evitados se for feito um bom controlo metabólico e um acompanhamento multidisciplinar adequado.

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A diabetes, uma condição que afeta mais de um milhão de pessoas entre os 20 e os 79 anos em Portugal, não se limita apenas aos desafios metabólicos. De facto, a complicação da diabetes que os doentes mais temem é a cegueira. E a retinopatia diabética é a primeira causa de cegueira em Portugal na idade produtiva. É por isso urgente conhecer a realidade através de diferentes perspetivas para poder abordar melhor este grave problema de saúde visual em Portugal.

O controlo metabólico (glicémia, colesterol, HTA, peso) e o exercício físico são fundamentais no controlo da diabetes e na prevenção da retinopatia diabética. É sempre importante recordar que a perda grave de visão e a cegueira que resultam da retinopatia diabética, podem ser evitadas em 95%. E sabemos que dos 300.000 portugueses com retinopatia diabética apenas metade foi avaliada por um médico oftalmologista ou efetuou rastreios oftalmológicos. Esta lacuna nos cuidados médicos dos doentes diabéticos reforça a necessidade urgente de um acompanhamento mais próximo, de um aumento na referenciação para avaliações oftalmológicas regulares e da procura de novas soluções que tornem o tratamento eficaz da retinopatia diabética uma realidade.

O “Barómetro da Oftalmologia” (um inquérito dirigido a doentes e profissionais de saúde em Portugal) revela dados muitos interessantes sobre os desafios específicos enfrentados pelos pacientes com edema macular diabético e que necessitam de tratamento. Uma percentagem significativa dos doentes identificou a existência de outras patologias além da diabetes como um grande obstáculo ao tratamento da sua doença ocular. Por sua vez, a própria perda de visão, que resulta da retinopatia diabética, emergiu como um fator que dificulta o seguimento médico para 41,2% dos entrevistados. E os tempos de espera prolongados, a frequência excessiva de tratamentos e o transporte até à clínica foram também referidos como principais obstáculos ao tratamento, destacando a necessidade de intervenções para facilitar todo o processo.

Os oftalmologistas Portugueses compartilharam também as suas perspetivas sobre os desafios enfrentados no tratamento destas condições. A frequência excessiva de tratamentos foi identificada por 96% dos oftalmologistas como um desafio, enquanto 76% destacaram a fraca adesão ao tratamento durante o primeiro ano como uma preocupação significativa.

Alem de identificar os problemas, o “Barómetro da Oftalmologia” também aponta para soluções potenciais que podem melhorar a qualidade de vida dos pacientes. A integração dos cuidados relacionados com a diabetes em um único centro recebeu apoio significativo, com 70% dos pacientes a favor dessa abordagem. Além disso, 68% expressaram o desejo de ter um profissional designado para coordenar as suas consultas, indicando a necessidade de uma abordagem mais personalizada no cuidado oftalmológico e 78% mostraram a vontade de receber lembretes sobre as suas consultas, destacando a importância da comunicação eficaz na gestão desta condição. Os oftalmologistas também enfatizaram a importância do tratamento precoce e intensivo no primeiro ano, destacando a possibilidade de melhorias na acuidade visual dos pacientes.

Em conclusão, os desafios relacionados com o tratamento da retinopatia diabética exigem uma abordagem integrada que envolva pacientes, profissionais de saúde e sistemas de saúde. A consciencialização, a educação, o controlo metabólico e a implementação de práticas inovadoras são cruciais para garantir uma resposta eficaz que evite a perda de visão nos doentes diabéticos.

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O glaucoma crónico de ângulo aberto é uma das principais causas de cegueira irreversível em todo o mundo, incluindo Portugal. É uma doença ocular silenciosa que se caracteriza pelo dano progressivo do nervo ótico com perda gradual e silenciosa da visão periférica, podendo terminar na cegueira absoluta. Estima-se que existam em Portugal aproximadamente 200.000 pessoas com glaucoma e que uma percentagem grande possa não saber que tem a doença, devido à falta de sintomas óbvios nas suas fases iniciais. São fatores de risco para a doença, a hipertensão ocular, a história familiar de glaucoma, a miopia, raça negra e a idade.

O glaucoma crónico de ângulo aberto é conhecido como o “ladrão silencioso da visão”. Os sintomas são inexistentes nas fases iniciais. Contudo, nas fases mais avançadas podem surgir:

• Visão periférica reduzida, resultando na formação de manchas cegas (escotomas);
• Visão em túnel, onde a pessoa só consegue ver o que está diretamente à sua frente;
• Por fim, cegueira absoluta.

É muito importante fazer o diagnóstico precoce do glaucoma para evitar a sua progressão e a perda irreversível da visão. A consulta periódica no seu médico Oftalmologista, sobretudo após os 40 anos, é fundamental para fazer esta deteção precoce. Estar à espera de ver mal para fazer uma avaliação pelo seu médico é um erro que sai caro nesta doença, como em muitas outras. A visão perdida não se recupera mais. E apesar de haver perda de visão, primeiro periférica, o doente não tem a perceção dessa perda, na maioria das vezes. Através de exames oftalmológicos regulares, que incluem a medição da pressão intraocular, avaliação do nervo ótico e análise do campo visual, é possível identificar alterações sugestivas de glaucoma antes de haver perda de campo visual.

O tratamento do glaucoma crónico de ângulo aberto tem como objetivo principal controlar a pressão intraocular elevada, que é um fator de risco significativo para o desenvolvimento e progressão da doença. Se o glaucoma for tratado precocemente e de forma adequada, o risco de cegueira é reduzido.

As opções de tratamento podem incluir:

Colírios: Medicamentos oftálmicos (gotas) que ajudam a reduzir a pressão intraocular, geralmente aplicados diariamente. É muito importante que as gotas sejam colocadas sempre de forma adequada e de acordo com a prescrição do médico Oftalmologista. Uma das causas de falta de resposta ao tratamento é a colocação incorreta das gotas.

Tratamento com laser: Procedimento realizado em ambulatório para melhorar a drenagem do humor aquoso e reduzir a pressão intraocular.

Cirurgia: Em casos mais avançados, pode ser necessário realizar uma cirurgia para melhorar a drenagem do humor aquoso e reduzir a pressão intraocular.

O glaucoma crónico de ângulo aberto é uma doença ocular relativamente comum em Portugal e capaz de causar cegueira total e irreversível. O diagnostico precoce e o tratamento adequado e atempado são fundamentais para preservar a visão ao longo da vida. A ausência de sintomas até fases avançadas da doença e a falta de consultas regulares com o médico oftalmologista, sobretudo depois dos 40 anos, explicam parcialmente o grande número de doentes em Portugal que perdem visão e que cegam de forma irreversível devido ao glaucoma. A adesão ao tratamento, de acordo com a prescrição do médico oftalmologista e a monitorização regular da sua eficácia são fundamentais para tratar esta patologia que silenciosamente “rouba a visão” dos doentes.

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Os lasers são uma ferramenta valiosa em Oftalmologia, permitindo uma variedade de procedimentos que podem melhorar ou mesmo restaurar a visão perdida. Existem vários tipos de lasers utilizados em Oftalmologia, cada um com diferentes indicações clínicas e mecanismos de ação distintos.

Milhões de doentes com diabetes têm sido tratados em todo o mundo, ao longo de várias décadas, com fotocoagulação a laser. Trata-se de um tratamento utilizado em Oftalmologia que permite tratar não só a retinopatia diabética mas várias doenças oculares como oclusões vasculares retinianas, rasgaduras e descolamentos da retina. É um procedimento seguro e realizado em ambulatório. O aquecimento causado na retina pela fotocoagulação laser é controlado e não causa danos permanentes à retina se realizada corretamente. O oftalmologista responsável pelo procedimento monitoriza cuidadosamente a intensidade e duração do feixe de luz emitido pelo laser, ajustando-o conforme a necessidade clínica. A fotocoagulação tem permitido preservar a visão a milhões de pessoas ao longo de várias décadas em todo o mundo.

Durante muitos anos as opões para corrigir a miopia, a hipermetropia e o astigmatismo passavam apenas pelo uso de óculos ou lentes de contacto. Assistimos nas últimas três décadas a uma revolução com a introdução do laser Excimer para a correção destes erros refrativos. É um laser ultravioleta que funciona removendo camadas microscópicas de tecido da córnea, alterando sua forma e permitindo que a luz se foque adequadamente na retina. Os benefícios para os doentes incluem a correção da visão sem a necessidade de usar óculos ou lentes de contacto. O médico oftalmologista avalia previamente se o doente é bom candidato a esta cirurgia, quais os riscos e benefícios.

A terapia fotodinâmica é uma técnica de tratamento que usa um agente fotosensibilizante injetado na corrente sanguínea do paciente e que é ativado por um laser de comprimento de onda específico. Esta ativação cria, na zona da lesão ou tumor, uma reação química que destrói ou remodela células e tecidos anormais no olho. A terapia fotodinâmica é usada para tratar diversas patologias nomeadamente a coriorretinopatia serosa central, a vasculopatia polipoide e tumores intraoculares como o hemangioma da coroide.

Muitas pessoas submetidas a cirurgia de catarata notam, meses ou anos depois, que a visão não esta tão nítida e pode mesmo ficar muito reduzida. O laser YAG permite resolver estas situações. Permite realizar uma capsulotomia posterior, ou seja, para criar um orifício na cápsula posterior sobre a qual se apoia a lente intraocular colocada na cirurgia de catarata. De facto, meses ou anos após a cirurgia de catarata esta cápsula pode ficar opacificada diminuindo de forma significativa a visão. O tratamento com laser YAG é realizado em ambulatório e permite restaurar a visão de forma muito rápida e segura.

Em geral, os benefícios dos lasers em oftalmologia incluem procedimentos precisos e eficazes, menos dor e desconforto pós-operatório, recuperação mais rápida e melhores resultados visuais a longo prazo. No entanto, é importante lembrar que cada paciente é único e devem ser discutidas todas as opções de tratamento antes de decidir qual o procedimento mais adequado para a situação clínica.

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A catarata é uma opacificação da lente natural do olho, localizada atrás da íris e da pupila chamada cristalino. O cristalino é responsável por focar a luz na retina, que envia sinais visuais ao cérebro. Quando nascemos o cristalino é transparente. À medida que crescemos e envelhecemos ela perde a transparência.  Quando opacifica estamos na presença de catarata.

A catarata é uma condição comum, principalmente em adultos mais idosos. Pode resultar do envelhecimento, mas também de lesões traumáticas, de determinadas doenças médicas assim como da exposição prologada a radiação ultravioleta. Algumas pessoas nascem com cataratas (congénitas) ou desenvolvem-nas numa idade jovem.

Os sintomas da catarata podem incluir visão turva ou nublada, dificuldade para ver à noite, brilho ou halos ao redor das luzes, visão dupla num olho e alteração da visão das cores (mais amarelado por exemplo) que pode passar despercebida à própria pessoa. O médico oftalmologista deve realizar um exame oftalmológico completo, no surgimento destes sintomas.

A catarata pode ser diagnosticada através de um exame oftalmológico durante o qual o médico oftalmologista deverá usar lentes especiais para examinar o cristalino além de avaliar a acuidade visual.

Atualmente não há tratamento médico para prevenir ou reverter as cataratas, mas elas podem ser tratadas cirurgicamente. Durante a cirurgia de catarata, o cristalino opaco é removido e substituído por uma lente intraocular (LIO) artificial. Este procedimento é normalmente realizado em ambulatório (não requer internamento hospitalar).

A cirurgia de catarata é considerada um dos procedimentos cirúrgicos mais bem-sucedidos e seguros. A perda de visão associada à catarata é reversível com a cirurgia. De facto, na ausência de outras doenças oculares a recuperação da visão após a cirurgia pode ser total. Geralmente, a cirurgia é realizada sob anestesia local e o tempo de recuperação varia, mas a maioria das pessoas consegue retornar às atividades normais em alguns dias.

É importante observar que a cirurgia de catarata não impede o desenvolvimento de outros problemas oculares, como a degenerescência macular da idade (DMI), o glaucoma ou a retinopatia diabética, doenças que são causadoras de perda de visão irreversível. Assim, os oftalmológicos regulares continuam a ser importantes para monitorar essas condições também após a cirurgia de catarata.

Em conclusão, a catarata é uma condição comum que atinge em regra os dois olhos, principalmente em adultos mais velhos, que causa opacificação do cristalino, uma lente natural que temos dentro do olho e que é transparente quando nascemos. Pode causar incluir visão turva ou nublada, dificuldade em ver à noite, brilho ou halos ao redor das luzes e visão dupla num olho. Não há tratamento médico para prevenir ou reverter as cataratas, mas elas podem ser tratadas cirurgicamente. A cirurgia de catarata é considerada um dos procedimentos cirúrgicos mais bem-sucedidos da medicina. É importante consultar um médico oftalmologista regularmente para monitorizar outros problemas oculares, mesmo após a cirurgia de catarata.

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O principal objetivo de qualquer sistema de Saúde deverá ser providenciar cuidados de qualidade, cujo valor deverá ser definido pelos resultados em Saúde (eficiência, elevada qualidade, ótima relação custo-efetividade, educação, etc), avaliados em função do financiamento alocado. Este objetivo deve ser a principal preocupação de todos os agentes envolvidos no sistema (doentes, sociedade, instituições hospitalares, seguradoras, companhias farmacêuticas, etc). Só através da avaliação do valor em Saúde, da procura da sua constante melhoria, será possível beneficiar ao máximo os doentes, logo a sociedade em geral, bem como possibilitar o reforço da sustentabilidade económica dos sistemas de cuidados de Saúde.

Os sistemas de Saúde baseados no volume estão desajustados e é urgente uma mudança de estratégia e atitude. Os sistemas de Saúde devem colocar o doente no foco principal de decisão. A criação de valor para o doente, dependente de resultados, deve ser a principal fonte de reconhecimento para todos os outros agentes envolvidos. Um modelo orientado para os resultados será aquele que, não só melhora a qualidade da saúde dos cidadãos, como também, assegurando a eficiência, tende a fazê-lo com um menor investimento. Este valor deve ser definido em termos de resultados de Saúde tendo como objetivo melhorá-los, reduzir os custos ou ambos.

A implementação deste sistema (Value-Based Health Care – VBHC), preconizado há cerca de uma década pelo Prof. Doutor Michael Porter, da Harvard Business School, Boston, e seguido já por muitos em inúmeras instituições visando muitas patologias, se era importante antes da pandemia em que todos vivemos, torna-se crucial no futuro. Os sistemas de Saúde estão, e estarão cada vez mais num futuro próximo, sob grande pressão no sentido de melhorar os resultados de saúde, aumentando a satisfação dos doentes enquanto deverão reduzir os custos com estruturas, muitas vezes, desatualizadas, sobrecarregadas e subfinanciadas.

Foi com este objetivo que, há cerca de dois anos, 13 instituições de cuidados de Saúde públicas e privadas de todo o país, com o apoio da indústria, iniciaram um projeto inovador a nível mundial, sob coordenação do Health Cluster Portugal (HCP), e implementaram o CAT.PT. Esta iniciativa visa a melhoria contínua dos resultados clínicos, em cirurgia de catarata. Trata-se de um registo nacional sistemático de resultados reportados pelos clínicos (clinical-reported outcome measure – CROs) e doentes (patient-reported outcome measure – PROMs) no âmbito da cirurgia de catarata. Os PROMS são particularmente esclarecedores pois avaliam o impacto da cirurgia na sua qualidade de vida. Foram incluídos à data deste relatório 11,471 cirurgias. Anualmente serão tornados públicos, de forma regular, os principais resultados do registo.

Neste primeiro relatório, a acuidade visual corrigida pré-operatória foi inferior a 20/40 (ou 5/10 em escala decimal) em 85% dos casos. Após a cirurgia, 94% dos casos obtiveram uma acuidade visual corrigida igual ou superior a este valor (considerada visão útil); 78% dos casos atingiram uma acuidade visual igual ou superior a 20/20 (ou 10/10 em escala decimal).

Apesar de 27% dos casos apresentarem características de maior complexidade cirúrgica, 98.2% dos casos decorreram sem qualquer complicação intra ou pós-operatória.

Foram fornecidos e preenchidos questionários pré e pós-operatórios aos doentes operados, tendo como base uma versão portuguesa do CATQUEST 9-SF, um questionário criado e validado para avaliar resultados funcionais em cirurgia de catarata. Observou-se uma taxa de resposta de 52%, em linha com outras bases de dados europeias similares. Em 89% dos casos, foi observada uma melhoria na vida quotidiana dos doentes operados. Existiu igualmente boa concordância entre os resultados reportados pelo clínico (CROs) e pelo doente (PROMs).

Este registo tem como objetivo a criação de um sistema de benchmarking rigoroso e credível em cirurgia de catarata, colocando o foco nos resultados obtidos (value-based healthcare), quer na ótica do clínico quer do doente bem como promover uma cultura de melhoria contínua, numa cirurgia de alto volume e alto impacto na qualidade de vida do doente.

Este ano, iniciar-se-á um projeto semelhante numa patologia particularmente frequente, principal causa de cegueira em países desenvolvidos – degenerescência macular relacionada com a idade (DMRI).

O objetivo das organizações deve ser direcionado para a avaliação e diferenciação dos resultados, com informação contínua aos clínicos e população em geral.

Esta nova estratégia motiva, igualmente, os clínicos a comparar o seu desempenho com outros, através de um processo transparente e colaborativo, aprender, compreender quais as atividades ou serviços em que podem ser reduzidos os custos sem comprometer os resultados, possibilitando uma mudança na forma de financiamento e pagamento, não em função do volume mas antes dos resultados. Servirá, pois, como um referencial a uma prática clínica de excelência, à obtenção do máximo de ganhos em saúde permitindo aos doentes fazer escolhas informadas, numa lógica orientada para o cidadão/doente.

Temos de começar a preparar o futuro para a era pós-COVID, que colocou todos os sistemas de Saúde sob grande pressão, mas poderá e deverá ser um catalisador nas alterações que são necessárias e fundamentais implementar no futuro muito próximo. O reconhecimento e incentivo, de toda a ordem, dos prestadores de cuidados de Saúde deverão ser em função desta política de Saúde.

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