Antes de dar início à discussão, o Prof. Doutor Ian Pearce, especialista do Royal Liverpol University Hospital, no Reino Unido, sintetizou as principais mensagens-chave transmitidas durante o Simpósio Bayer que decorreu no dia 3 de outubro.

Em primeiro lugar destacou da palestra do Prof. Doutor Jean-François KorobeInik a importância na prática clínica do tratamento precoce e intensivo com 5 injeções mensais iniciais e o tratamento proativo ao longo do primeiro ano e, após o primeiro ano, estendendo a dose de tratamento. “Aplicando esta abordagem conseguimos resultados semelhantes aos obtidos em ensaios clínicos randomizados (RCT’s) e reduzimos a carga da doença nos anos subsequentes”, reforçou.

Da apresentação do Dr. Varun Chaudhary sublinhou a importância dos dados de vida real e dos dados provenientes da análise de RCT’s e de meta-análises de revisão da literatura que, como afirmou o oftalmologista, “nos levam a orientações relevantes como as guidelines EURETINA, que sugerem aflibercept como escolha para a primeira linha terapêutica para doentes com edema macular diabético (EMD) com BCVA 69 letras”, afirmou o Prof. Doutor Ian Pearce reforçando que “estes doentes constituem 2/3 dos doentes que observamos na prática clínica diária e que podem ter benefícios significativos com utilização de aflibercept”.

Em terceiro lugar, relativamente à palestra da Prof.ª Doutora Francine Behar-Cohen, sobre as diferentes vias envolvidas na fisiopatologia do EMD e o mecanismo de ação único de aflibercept, o moderador enfatizou que este fármaco “pode ajudar a combater cada uma destas vias, melhorando a permeabilidade vascular, o edema e reduzindo a inflamação, podendo mesmo resultar desta ação uma modificação da doença, sendo disso exemplo a retinopatia diabética”, acrescentou.

Considerando a importância de proceder à dose de carga com 5 injeções mensais precocemente no tratamento, seguida de tratamento proativo nos primeiros 12 meses, numa população de doentes com diabetes “que não é facilmente trazida à consulta todos os meses”, o Prof. Doutor Ian Pearce passou a palavra ao Prof. Doutor Jean-François KorobeInik, questionando: “como gere estes doentes na sua prática clínica?”. O oftalmologista da University Hospital Bordeaux, em França, retorquiu que “fazemos o nosso melhor por explicar ao doente quão importante é aderir à terapêutica”. “Habitualmente os doentes estão motivados e estabelecemos um compromisso no qual começando as injeções o doente tem de vir à consulta” continuou, salientando que se o doente não tiver uma boa adesão terapêutica inicial “os seus ganhos visuais vão oscilar e corremos o risco de perder o doente”. Por isso, “no início investimos tempo a explicar o benefício do tratamento, a fazê-los compreender que a injeção é um procedimento comum e que vão efetivamente sentir o benefício desta terapêutica”.

Por seu turno, o Dr. Varun Chaudhary, oftalmologista do Hamilton Regional Eye Institute, McMaster University, no Canadá, enfatizou dois aspetos que considera “cruciais”. Em primeiro lugar, “explico ao doente que o propósito da dose de carga é reduzir a frequência de tratamentos ao longo do tempo e que sabemos que tem um efeito modificador da doença a longo prazo”. Em segundo, “é importante reforçar que o benefício atingido em 5 meses vai ser o seu limite de melhor visão que conseguimos atingir, porque avançando no tratamento o critério vai ser retratar se perder visão”. Desta forma, “os melhores ganhos visuais atingidos vão ocorrer precocemente no tratamento e devemos estar juntos para otimizar esse ganho”.

Os especialistas partilharam ainda que recorrer aos exames imagiológico ajuda os doentes as compreender melhor a sua evolução. “Os doentes precisam de ver se o tratamento está a resultar e para os manter motivados mostro-lhes as imagens OCT ao longo do tempo”, afirmou o Prof. Doutor Jean-François KorobeInik, acrescentando o Prof. Doutor Ian Pearce que “utilizo também a imagem de mapa, porque conseguem ver a área de lesão e isso tem um impacto poderoso”, sublinhou.

Avançando para as orientações terapêuticas, o Prof. Doutor Ian Pearce mencionou a promoção de aflibercept nas guidelines EURETINA para primeira linha terapêutica em doentes com EMD, “contudo não há referência para tratar o grupo de doentes com acuidade visual inicial 20/40”. Questionado sobre a utilização de aflibercept vs. outros fármacos anti-VEGF no tratamento de primeira linha destes doentes, o Prof. Doutor Jean-François KorobeInik afirmou que “estamos confortáveis e satisfeitos com a utilização de aflibercept, pelo que não discutimos a utilização de um fármaco em detrimento de outro numa determinada situação. Usamos sempre aflibercept”.

Na opinião do Dr. Varun Chaudhary, “a ausência desta especificação não resulta de evidência de ensaios clínicos específicos, mas do facto de ser uma doença grave e a acuidade visual 20/40 ser considerada um marcador de doença grave”. Como explicou, “o que acontece nos ensaios clínicos com este subgrupo de doentes não se vê na prática clínica diária, porque se os doentes não têm uma boa adesão no início do tratamento existe um risco de ser mau respondedor a anti-VEGF, como descrito no Protocol T” argumentou o especialista, acrescentando que “na prática clínica existem outras variáveis, como por exemplo a HbA1c, que complicam esta decisão terapêutica”.

Em conclusão, o Prof. Doutor Ian Pearce afirmou que “faz todo o sentido investir tempo a informar o doente sobre os benefícios da terapêutica e a importância de se manter motivado para que possa atingir o maior ganho visual possível no início do tratamento e mantê-lo a longo prazo. Sabemos que há doentes que atingem maiores ganhos que outros, não obstante, o aflibercept assume um grande papel ao longo de todo o espectro de doentes”.

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O Prof. Doutor Jean-François Korobelnik, oftalmologista da University Hospital Bordeaux, em França, realçou durante o simpósio a importância do tratamento proativo e intensivo a longo termo em doentes com edema macular diabético (EMD), apresentando os resultados de ensaios clínicos prospetivos e de evidência de vida real.

Focando os resultados dos estudos VIVID/VISTA, VIVID-East e Protocol T, o especialista afirmou que “o tratamento intensivo e precoce com aflibercept permite a continuação de ganhos visuais ao longo do ano 1 de tratamento”, ganhos estes que “são superiores aos obtidos com ranibizumab e bevacizumab, como demonstrado no Protocol T”.

Estudos de longo termo como ENDURANCE e Protocol T vieram elucidar a eficácia prolongada de aflibercept, nomeadamente “que a extensão de dose proativa mantém ganhos de acuidade visual (AV) até 5 anos com reduzida carga de tratamento após o primeiro ano com aflibercept”.

Ao comparar os ensaios clínicos VIVID, VISTA, VIVID-East e Protocol T, com a evidência de vida real dos estudos Moorfields e APOLLON, verificou-se que “com tratamento precoce e intensivo no primeiro ano, aflibercept atinge em vida real os ganhos visuais descritos em ensaios clínicos randomizados (RCT)”. Contudo, dados do Protocol T revelaram que “ganhos limitados de AV ocorrem quando o tratamento precoce e intensivo não é aplicado”, sublinhou.

“Se primeiro procedermos apropriadamente à dose de carga conseguimos obter maximização do ganho; e se, a longo prazo, continuarmos a seguir esses doentes é possível manter AV”, afirmou o Prof. Doutor Jean-François Korobelnik concluindo que “os estudos revelam que conseguimos replicar em ambiente de vida real os resultados atingidos nos RCT”.

Doença vascular retiniana: diferenciação do tratamento e a visão das guidelines internacionais

O Dr. Varun Chaudhary abordou neste simpósio as oportunidades para otimização de resultados visuais dos doentes com doença vascular retiniana. O oftalmologista do Hamilton Regional Eye Institute, McMaster University, Canadá realçou que “aflibercept alcança ganhos visuais superiores a ranibizumab ou a bevacizumab no tratamento do EMD após 1 ano”, sugerindo as análises post hoc de VA que “em doentes com AV inicial <69 letras, os ganhos visuais são superiores com aflibercept ao longo de 2 anos”.

As guidelines internacionais a nível global referem-se ao aflibercept como “o fármaco de escolha em olhos com EMD com BCVA inicial <69 letras”, uma vez que “mostra superioridade face a bevacizumab após 2 anos e face a ranibizumab no primeiro ano de tratamento”, detalhou.

De acordo com o especialista, os ganhos obtidos com aflibercept em RCT’s “traduzem-se para a vida real, onde a acuidade visual <69 letras é comum”. Em doentes com EMD em vida real, “aflibercept demonstrou ganhos visuais significativamente elevados após 1 ano de tratamento, em doentes que apresentam uma AV inicial 69 letras”, correspondendo estes “a 2/3 dos doentes da nossa prática clínica diária”.

De igual modo, na doença oclusiva venosa retiniana (OVR), “aflibercept apresentou AV numericamente elevada recorrendo a um número de injeções significativamente inferior vs. ranibizumab e bevacizumab”, o que permite a redução de carga de tratamento.
“Temos evidência robusta que compara diferentes agentes anti-VEGF no tratamento de doentes com EMD e OVR”, sendo importante “ter em mente aquilo que os doentes esperam: bons tratamentos, rápida melhoria da visão, redução da carga de tratamento. E isso é possível com aflibercept em doentes com EMD e OVCR, com um perfil de segurança e tolerabilidade semelhante a outros fármacos anti-VEGF”, concluiu Dr. Varun Chaudhary.

“All in action: multi-targeting three underlying pathways”

Debruçando-se sobre as vias que contribuem para a patogénese e progressão do EMD, a Prof.ª Doutora Francine Behar-Cohen começou por afirmar que “os ligandos VEGF-A e PGF atuam através dos recetores VEGFR-1 e VEGFR-2 para desempenhar funções-chave nos três mecanismos da patogénese e progressão da doença vascular retiniana: a permeabilidade vascular, o edema e a inflamação”.

De acordo com a especialista do Assistance Publique Hôpitaux de Paris, em França, “a ativação excessiva dos recetores leva à neovascularização, inflamação e exsudação vascular, os quais podem contribuir para o edema macular”, sendo igualmente importante referir que “mesmo com o bloqueio completo de VEGF por qualquer agente anti-VEGF, o PGF pode permanecer disponível para se ligar naturalmente ao VEGFR-1, permitindo a posterior escalada de inflamação no EMD”.

Refletindo sobre o papel de aflibercept na patogénese da doença, a oftalmologista sublinhou que “o mecanismo de ação multi-alvo de aflibercept tornou este fármaco no único agente anti-VEGF que bloqueia todos os ligandos do VEGFR-1, incluindo o VEGF e o PGF”. Os estudos apontam para “uma correlação positiva entre a concentração intraocular de VEGF e PGF e o desenvolvimento de retinopatia diabética (PDR) proliferativa”, assim como “uma correlação entre os níveis de VEGF-A e PGF e a gravidade da isquémia em doentes com OVCR e ORVR”, o que permite a aflibercept “atuar nos diferentes mecanismos da doença vascular diabética”.

Os resultados dos estudos VIVID/VISTA e VIVID-East demonstraram ainda que “30% a 60% dos doentes tem uma melhoria na gravidade de Diabetic Retinopathy Severity Score (DRSS) semana 52”, pelo que “aflibercept pode ter um efeito modificador da doença”, defendeu.

Por fim, a Prof.ª Doutora Francine Behar-Cohen sublinhou que “o aflibercept é capaz de contra-atacar nos mecanismos subjacentes à vasculopatia retiniana diabética, e por isso desempenha um papel importante na progressão da doença”, concluiu.

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