A endoftalmite, uma patologia “rara mas grave”, é um processo inflamatório do olho “motivado pela presença de um agente infecioso, por via exógena ou endógena, secundárias a trauma ou após cirurgia, e que tem uma apresentação com olho vermelho, baixa acuidade visual, com dor e com hipopion”, queixas que surgem “durante a primeira semana após cirurgia”, introduziu.

Os microorganismos mais frequentemente envolvidos são os Staphylococcus coagulase negativos, contudo “na endoftalmite após injeção intravítrea temos uma incidência maior de espécies de Streptococcus oriundos da flora oral, daí a importância do uso de máscara ou da regra de silêncio nas salas de injeções”.

“O uso de iodopovidona é fundamental na profilaxia de endoftalmites”

Segundo as guidelines ESCRS 2013, para reduzir a incidência de endoftalmites após cirurgia da catarata “é fundamental e obrigatório a irrigação da córnea e do saco conjuntival com iodopovidona diluído, assim como a desinfeção com iodopovidona na área pré-orbitária, peri-ocular”, sem esquecer todos os cuidados habituais no bloco operatório “com as pestanas, com as pálpebras, a limpeza do cirurgião”. No final da cirurgia “é obrigatório o regime de profilaxia com cefuroxima intracamarelar”, que “reduz em cerca de 5 vezes o risco de endoftalmite”, afirmou o especialista.

Também nas injeções intravítreas “a profilaxia com iodopovidona é fundamental, assim como o uso da máscara, evitar o contacto com as pestanas e evitar falar dentro do possível”. De acordo com os resultados do estudo publicado pelo grupo do Hospital de São João no Porto, “a utilização de antibiótico tópico no pós-operatório não altera a incidência de endoftalmites”.

Tratamento endoftalmite: quando usar vitrectomia vs. injeção e antibiótico?

Face ao avanço das técnicas de vitrectomia, as guidelines ESCRS 2013 dão preferência ao tratamento inicial com vitrectomia, pelo que “estando disponível um cirurgião vítreo e uma sala para tratar os doentes, faz-se vitrectomia”. Caso estas condições não se verifiquem, o silver standard será “proceder a injeção intravítrea e antibiótico (tap and inject)”, sendo a vancomicina e ceftazidima ou amicacina, os definidos pela ESCRS.

Kuhn e Gini defendem um paradigma de tratamento alternativo com vitrectomia precoce, na qual a decisão terapêutica é tomada “dependendo da capacidade de visualização do fundo”. Assim, “nos doentes que tenham uma boa visualização do fundo do olho, um luar róseo preservado em sem atingimento da retina, podemos começar com a injeção”, no entanto “se não conseguirmos ver a retina com detalhe ou sem melhoria 24h após injeção, devemos avançar para vitrectomia”, sublinhou o especialista, explicando que “devemos tentar induzir um descolamento posterior do vítreo e fazer uma vitrectomia completa sem exagerar no shaving periférico”.

Sobre os resultados desta nova abordagem, “a acuidade visual final foi ≥20/40 em quase 80% dos olhos” e “verificou-se uma taxa de descolamento de retina de 6%”, sublinhando-se que “a vitrectomia em si não pareceu induzir ou aumentar o risco de descolamento da retina”.

“A endoftalmite é um abcesso e, como tal, deve ser drenado precocemente”

Na perspetiva do Dr. Nuno Gomes, em casos de endoftalmite “devemos tentar limpar a cavidade vítrea o mais precocemente possível”, uma vez que “este material em contacto com a retina vai induzir lesões de necrose retiniana e sabemos que a maculopatia endoftómica é o principal motivo de perda visual nestes doentes”, destacou.

O Dr. Nuno Gomes conclui a sua intervenção dizendo que “é importante não esquecer que a prevenção e o tratamento precoce são a chave para o sucesso terapêutico dos nossos doentes”.

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A primeira intervenção coube à Prof.ª Doutora Gemmy Cheung, do Retina Research Group no Singapore Eye Research Institute, em Singapura, que começou por afirmar que “o estudo ATLANTIC veio preencher uma lacuna na informação obtida com estudo PLANET”. Como explicou a especialista, o protocolo do estudo ATLANTIC “permite mais oportunidades aos doentes para a realização de terapêutica fotodinâmica”, contudo, apesar do maior número de doentes resgatados, o estudo revelou que “a terapêutica fotodinâmica não teve um benefício acrescido”, um dado que, segundo a Prof.ª Doutora Gemmy Cheung, “é consistente com os resultados anteriores relativos ao benefício de aflibercept em monoterapia e estamos agora mais confiantes no tratamento de doentes com vasculopatia polipoidal coroideia (PCV)”.

Posto isto, a Dr.ª Rita Flores solicitou aos especialistas portugueses que partilhassem a sua opinião sobre, por um lado, os resultados do estudo ATLANTIC e, por outro, a aplicação da terapêutica com aflibercept na população caucasiana. Na perspetiva do Prof. Doutor Rufino Silva, especialista da Unidade de Retina Médica do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra (CHUC), “o estudo ATLANTIC enquadra-se tanto quanto possível na prática clínica”. “Analisar o OCT assim como combinar o tratamento e a terapêutica fotodinâmica faz parte da nossa prática” e, comparando os estudos PLANET e ATLANTIC, “o que vemos em comum é que 43% dos doentes tiveram pólipos ativos 2 meses após a dose de carga”, sublinhou. No entanto, o também investigador principal do estudo afirmou que os resultados obtidos no ATLANTIC “não foram os esperados”, referindo-se à expectativa de haver “alguma diferença anatómica com a terapêutica fotodinâmica”. “Considero que tivemos mais informação, mais eficácia na monoterapia em doentes caucasianos e que estes doentes estão fenotipicamente mais próximos da DMI. E isso é provavelmente o mais importante”, reforçou.

A Prof.ª Doutora Ângela Carneiro, médica oftalmologista especialista em retina do Departamento de Oftalmologia do Centro Hospitalar Universitário de São João no Porto (CHUSJ), é da opinião que o estudo ATLANTIC “é muito importante porque fornece mais dados sobre a PCV e demonstra as diferenças entre a população caucasiana e asiática”. Em particular mencionou que “os doentes asiáticos têm mais atividade polipoidal e nós sabemos que a PCV nos caucasianos está mais ligada com os doentes que têm DMI, sobretudo membranas ocultas”. “Embora a nossa abordagem seja um pouco diferente é fundamental realizar OCT e ICG para o diagnóstico, fazer a dose de carga porque temos doentes com lesões polipoides ativas em cerca de 10-12% da nossa população”, continuou salientando que “após a dose de carga podemos utilizar mais vezes a monoterapia em regime treat and extend (T&E). É fundamental comparar resultados entre asiáticos e caucasianos porque podemos estar a tratar duas formas diferentes da mesma doença”.

Avançando para os regimes terapêuticos, a Dr.ª Rita Flores passou a palavra ao Dr. Miguel Lume que partilhou o seu ponto de vista sobre o regime T&E em doentes PCV caucasianos. O médico oftalmologista Coordenador da Secção de Retina Médica no Centro Hospitalar Universitário do Porto (CHUP) afirmou que “o T&E tem muitas vantagens comparando com outros regimes e provou ser efetivo em muitos estudos que incluem não só, mas também doentes com PCV”. Importa ainda sublinhar o efeito deste regime a longo prazo, na medida em que “no segundo ano, o regime T&E permite que quase 60% de doentes estejam com intervalo igual ou superior a 12 semanas”, reforçou.

Questionado sobre o racional para T&E em doentes com PCV aquando do desenho do estudo ATLANTIC, o Prof. Doutor Rufino Silva afirmou que este “é o melhor regime terapêutico que temos atualmente”. Como explicou, “no estudo ATLANTIC temos um intervalo mínimo de injeções de 8 semanas e ao fim de 52 semanas temos 20% dos doentes em intervalos de 12 semanas, o que corresponde ao mesmo número de injeções com o regime fixo”, no entanto, “ter uma terapêutica mais personalizada é o melhor regime”, defendeu.

Para a Prof.ª Doutora Ângela Carneiro “o regime T&E é a maior aproximação a um tratamento individualizado passível de se realizar na prática clínica”. No caso da PCV em particular, “o T&E pode não ser sempre o melhor regime, mas sabemos que quando os pólipos estão ocluídos podem permanecer assim por longos períodos de tempo”. Já no caso da DMI neovascular afirmou que “se usarmos um regime fixo provavelmente atingimos melhores resultados a longo prazo, mas na prática clínica, no mundo real os resultados a longo termo não são tão bons quanto gostaríamos”.

A terminar a discussão, a Dr.ª Rita Flores solicitou à Prof.ª Doutora Gemmy Cheung que abordasse a gestão da PCV e DMI neovascular na prática clínica em Singapura. Na opinião da especialista, “apesar de continuarmos a não ter uma forma eficaz de perceber quais vão ser os doentes que respondem melhor, posso assegurar que a maioria dos doentes consegue um bom controlo sob regime T&E, mesmo arriscando reverter”, sublinhou. Além disso, defende a importância de manter o seguimento dos doentes, sendo que “em Singapura os doentes voltam para fazer tratamento T&E e avaliação por OCT e, desta forma, conseguimos mantê-los nos cuidados de saúde”, concluiu.

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